Auf der ViVE 2024 berichten Diskussionsteilnehmer über Fortschritte bei der vorherigen Autorisierung und Frustration im Payer Insights-Programm [Sponsored]

Bei den Payer Insights-Sitzungen am ersten Tag von ViVE 2024 bot ein Panel zum Thema Vorabgenehmigung überzeugende Einblicke von Rednern, die über die positiven Entwicklungen in diesem Bereich nach Jahren zunehmender Frustration berichteten. Stakeholder wurden motiviert, auf allen Ebenen Änderungen vorzunehmen, um die Zeit zu verkürzen, die Krankenversicherer für die Genehmigung von Versicherungsanfragen von Ärzten benötigen.

Einige dieser Entwicklungen stellen jedoch auch Herausforderungen dar, da Kostenträger, Anbieter und politische Entscheidungsträger herausfinden, wie politische Entwicklungen und Technologie in der Praxis zusammenpassen. Die Hauptfragen, die sich aus der Diskussion ergaben, waren, wie die Reform aussehen wird, wenn die Zentren für Medicare- und Medicaid-Dienste (CMS) Die endgültige Regel tritt in Kraft und wie die endgültige Regel mit den auf Landesebene erlassenen Richtlinien funktioniert. Darüber hinaus diskutierten die Diskussionsteilnehmer darüber, wie APIs den Vorabgenehmigungsprozess weiter beschleunigen und den Kostenträgern mehr Kontext und Transparenz für ihre Entscheidungen bieten könnten.

Derzeit ist die Vorabgenehmigungslandschaft in den USA ein Mischmasch aus Programmen unterschiedlicher Wirksamkeit. Im optimalen Fall reagieren Kostenträger innerhalb von Minuten auf Arztanfragen. Aber die Frustration der Ärzte über verspätete Antworten oder Ablehnungen ohne Klarheit, die zu mehr Arbeit bei der Lösung führen und die Gesundheit der Patienten gefährden können, hat zu einer Vielzahl von Reaktionen geführt. Einige Staaten haben die Praxis des „Gold Carding“ eingeführt, sofern die Krankenversicherung dies zulässt Ärzte, die über einen Zeitraum von sechs Monaten eine Genehmigungsquote von 90 % für bestimmte Leistungen aufrechterhalten, können auf die Vorabgenehmigungsregeln verzichten. Versicherungsgesellschaften haben bestimmte medizinische Dienstleistungen von der Vorabgenehmigung ausgeschlossen, wie unter anderem Kataraktoperationen, Physiotherapie sowie einige Gentests und Prothesen. Es gibt auch verschiedene Gesundheitstechnologietools von Drittanbietern, um die Vorabgenehmigung zu beschleunigen, mit unterschiedlicher Wirksamkeit.

Die leitende Reporterin von MedCity News, Katie Adams, moderierte die Podiumsdiskussion, die Folgendes beinhaltete:

David Dobbs, Vizepräsident, Chief Data Officer, Hawaii Medical Services Administration Timothy Law, Chief Medical Officer und Vizepräsident Integrative Care Delivery, Highmark Health Ginny Whitman, Senior Manager, Public Policy, Alliance of Community Health Plans

Whitman begrüßte die endgültige Regelung und insbesondere die Anerkennung, dass CMS anerkennt, dass künstliche Intelligenz (KI) seit Jahren eingesetzt wird, um Krankenkassen bei der Deckungsentscheidung für vorherige Genehmigungen zu unterstützen. Sie teilte aber auch mit, warum sie glaubt, dass es ein „Game Changer“ sein wird.

„Am wichtigsten sind meiner Meinung nach diese API-Vorschriften (Application Programming Interface) mit vorheriger Autorisierung, die erst in den letzten Wochen fertiggestellt wurden. Die Branche erwartet diese Maßnahmen mit Spannung und ich denke, dass dies im Jahr 2027, wenn sie in Kraft treten, wirklich einen Unterschied machen wird. Die andere wirklich wichtige Person, die an diesem Prozess teilnimmt, ist der Anbieter. Krankenversicherungen benötigen bestimmte Informationen von Anbietern über Patienten und können ohne diese Informationen keine angemessene Entscheidung treffen. Diese APIs werden also ein großer Wendepunkt sein. Ein weiterer wichtiger Punkt, den diese Regeln bieten werden, ist die Transparenz der Kennzahlen zur vorherigen Autorisierung. Es wird nicht nur für Anbieter einfacher sein, Patienten werden im Jahr 2027 auch Kennzahlen zu ihren Gesundheitsplänen und den verschiedenen Entscheidungen sehen können, die genehmigt werden, was nach einem Einspruch genehmigt wurde. In diesem Bereich finden große Veränderungen statt.“

Law wies darauf hin, wie das integrierte Pflegemodell von Highmark die Zusammenarbeit mit Anbietern beeinflusst.

„Wir befinden uns in einer einzigartigen Situation, in der unsere Anbieter ein wesentlicher Bestandteil unseres Systems sind. Sie sind Teil unseres medizinischen Richtlinienteams und geben uns Feedback darüber, was funktioniert und was nicht. Auf dieser Grundlage nehmen wir buchstäblich täglich Änderungen vor [feedback]. Auf diese Weise können wir es für jeden einzelnen Anbieter individuell anpassen. Es muss transparent und offen sein.“

Zur Verteidigung der Notwendigkeit vorheriger Genehmigungen erzählte Whitman eine Anekdote über etwas, das sie als „kulturelles Phänomen“ bezeichnete, bei dem ein Krankenversicherungsmitglied der Alliance of Community Health Plans die Anträge eines Anbieters auf Einleitung bereits 36 Wochen vor der erwarteten Geburt des Babys genehmigte Lieferung.

Es wurde beschlossen, die Zahlung für Einweisungen vor der 36. Woche einzustellen, und relativ schnell wurden Einweisungen vor der 36. Woche nicht mehr geplant, da sie nicht mehr bezahlt wurden.

„Die Patienten erzielten deutlich bessere Ergebnisse. Sie müssen diesen Anbieter an Ihrer Seite haben, der Sie bei der Entscheidungsfindung unterstützt, wenn Sie Ihre Richtlinien und Protokolle für vorherige Autorisierungen einrichten.“

Auf die Frage nach der Gesetzgebung eines Bundesstaates, die vorherige Genehmigungen stark einzuschränken, äußerte Law seine Bestürzung.

„Das ist eine unethische Akzeptanz von Verschwendung“, sagte Law. „Können Sie sich 20 % Verschwendung bei allem, was Sie täglich tun, vorstellen? Es wurden Studien zu Medicare-Gebühren durchgeführt, die sich mit der Menge der verschwendeten Genehmigungen befassen, die nicht nur zu schlechter und unnötiger Pflege nachgelagerter Behandlungen führen.“

Whitman prognostizierte, dass sie in ihrem Wunsch, den Anbietern mehr Freiheit von den Einschränkungen der vorherigen Autorisierung zu geben oder ihre eigenen Bedingungen für die Praktiken der vorherigen Autorisierung festzulegen, letztendlich mit CMS in Konflikt geraten werden.

„Ich zögere zu sagen, dass die Staaten der Zeit voraus sind und wertvolle Vorschriften und Gesetze umsetzen“, sagte Whitman. „Es ist möglich, dass sie da draußen sind, aber was wahrscheinlicher ist, ist, dass sie Vorschriften haben, die im Widerspruch zu dem stehen, was auf Bundesebene geschieht. Das wird letztendlich nur dazu führen, dass Anbieter und Krankenkassen sich mit zwei doppelten oder verwirrenden Vorschriften auseinandersetzen müssen.“

Foto: Stephanie Baum, MedCity News