Von MATTHEW HOLT
Ich wurde von Kat McDavitt und Lisa Bari zur Health Tech Talk Show eingeladen und schimpfte (hier zu 37.16) darüber, warum wir keine Grundversorgung haben und wo wir das Geld finden sollten, um das Problem zu beheben. Endlich bin ich dazu gekommen, es aufzuschreiben. Es ist eine Schimpftirade, aber eine Schimpftirade mit Sinn!
Wir geben viel zu viel Geld für Dinge aus, die falsch sind.
Vor 30 Jahren wurde mir beigebracht, dass wir eine allgemeine Gesundheitsreform durchführen würden. Und dann hätten wir gefährdete Unternehmen kapituliert. Dann gibt es darunter all diese technologiegestützten Dienste, die dafür sorgen, dass all diese Dinge funktionieren, und alles wird großartig, oder?
Gehen Sie noch einmal zurück und lesen Sie die Unternehmensberichte Ihres Beirats aus dem Jahr 1994. Da steht alles drin.
Aber (hier tief durchatmen) – teils als Folge von Obamacare, teils als Folge der Trägheit im System, und vor allem, weil die meisten Menschen im Gesundheitswesen tatsächlich in öffentlichen Versorgungsunternehmen oder halböffentlichen Versorgungsunternehmen arbeiten, weil die Hälfte des Geldes von ihnen stammt Regierung – stattdessen haben wir eine ganze Reihe riesiger, überwiegend gemeinnütziger Organisationen, die in den letzten Jahrzehnten ein Vermögen gemacht haben. Und sie haben alles in Hedgefonds gesteckt, und jetzt betreiben einige von ihnen buchstäblich echte Hedgefonds.
Ascension betreibt einen Hedgefonds. Sie haben, je nachdem, wem Sie glauben, irgendwo zwischen 18 und 40 Milliarden in ihrem Hedgefonds. Aber auch Teenager sind dabei. In New Jersey gibt es ein Krankenhaussystem namens RWJ Barnabas. Es handelt sich um ein System mit etwa 20 Krankenhäusern, einem Umsatz von etwa 6 Milliarden US-Dollar und Investitionen von mehr als 2,5 Milliarden US-Dollar. Ich habe mir ihr 990 (das Steuerformular, das gemeinnützige Organisationen einreichen müssen) angeschaut. Wie viele Menschen verdienen Ihrer Meinung nach in einem solchen System – kein großer Akteur im nationalen System – mehr als eine Million Dollar pro Jahr?
Sie haben es tatsächlich auf ihren 990 gelegt und hoffen, dass es niemand liest, und das tut auch keiner. Die Antwort lautet: 28 Personen – und weitere 14 verdienen mehr als 750.000 US-Dollar pro Jahr. Ich weiß nicht, wer die 28. Person ist, aber sie muss wirklich wichtige Dinge tun, um eine Million Dollar im Jahr zu verdienen. Ihre Führungsvergütung ist höher als die Gehaltsliste der Oakland A’s.
Auf der einen Seite gibt es diese Organisationen, die mit ihren Leitbildern und all den würdigen Menschen in ihren Vorständen vorgeben, das Gesundheitssystem im Dienste der Gemeinschaft zu sein, und auf der anderen Seite zahlen sie buchstäblich Millionen an ihre Managementteams.
Schauen Sie sich eines dieser kleinen regionalen Krankenhaussysteme an. Die 990er sind voller Leute, die, wenn sie nicht eine Million verdienen, 750.000 Dollar verdienen. Die CEOs verdienen alle 2 bis 10 Millionen US-Dollar, in einigen Fällen sogar mehr. Aber es geht auch weit nach unten. Es ist wie in der Szene aus den 1980er Jahren, in der Michael Douglas als Gordon Gecko in „Wall Street“ alle 35 Vizepräsidenten der Firma kritisierte, die alle 200.000 Dollar im Jahr verdiente.
Mittlerweile sind es dieselben Organisationen, die häufig in den Nachrichten auftauchen, weil sie ihren unglaublich armen Patienten, die ihnen Tausende oder manchmal auch nur Hunderte von Dollar schulden, Schuldeneintreiber anheuern. In einem Fall hat ProPublica herausgefunden, dass es ihre eigenen Mitarbeiter waren, die ihnen Krankenhausrechnungen schuldeten, die sie nicht bezahlen konnten, und ihr Arbeitgeber ihre Löhne kürzte – von 12 Dollar pro Stunde für Angestellte.
Obwohl der ACA hofft, das amerikanische Gesundheitswesen zu verändern, verdienen diese Krankenhaussysteme ihr ganzes Geld nicht mit der Primärversorgung, sondern mit der Durchführung ihrer hochintensiven Dienstleistungen – Kardiologie, Neurologie, Orthopädie, allgemeine Chirurgie und alles andere. Sie rekrutieren Superstar-Chirurgen, die die Kassen am Laufen halten – auch wenn sie von einer quasi betrügerischen Behandlung auf der Straße kommen. Und sie haben das letzte Jahrzehnt damit verbracht, zu wachsen.
Früher dachte ich – und das war die Absicht der ACOs im Rahmen des ACA –, dass dies durch Kopfpauschale und wertorientierte Fürsorge gelöst werden würde, aber das ist einfach nicht geschehen. Die Krankenhaussysteme haben in den letzten Jahrzehnten durch die Übernahme von Hausärzten zugenommen, ihre Praxen mit Verlust geführt und alle ihre Überweisungen für die teuren Eingriffe erfasst. Tatsächlich gibt es dafür einen Begriff – sie nennen es Leckage verhindern.
Ich habe mir das schon eine Weile angesehen, und dann war der krönende Punkt, der mich wirklich verärgerte, das Sahnehäubchen auf dem Eisbecher, wenn man so will, die Antwort, warum sie so viel Geld in Reserven haben, oder in ihre Hedgefonds? Warum hat ein kleines Gesundheitssystem mehr als 2 Milliarden US-Dollar an der Börse oder in bar? Du weißt, warum? Nun, vermutlich ist es für einen regnerischen Tag da, oder? Wenn etwas Schlimmes passiert, haben sie Geld und können sich selbst ernähren, um ihre Mission durchzuführen.
Nun, ab März 2020 hatten wir einen regnerischen Tag. Die stationäre und elektive Versorgung wurde aufgrund von Covid eingestellt und alle begannen, enorme Beträge zu verlieren. Was ist passiert? Sie sagten, jetzt brauchen wir eine Rettungsaktion. Das war ein großer Teil des CARES-Gesetzes.
Die einzigen beiden Organisationen, die ich damals respektierte, waren die gewinnorientierte Kette HCA und Kaiser Permanente, die Rettungsgelder erhielten, diese aber zurückgaben, weil sie sagten, sie brauchten es nicht. Aber noch viel mehr waren wie Commonspirit mit 140 Krankenhäusern im ganzen Land, die 1,5 Milliarden Dollar erhielten. Hunderte Millionen flossen in Hunderte dieser einzelnen Systeme.
Ich habe das nicht wissenschaftlich untersucht, aber wir wissen, dass Ascension in seinen „Reserven“ 40 Milliarden US-Dollar hat, UPMC 12 Milliarden US-Dollar und Kaiser auch eine Menge. Ein mittelgroßes System wie das RWJBarnabas in New Jersey verfügt über 2,5 Milliarden US-Dollar, und eines in Minnesota namens Essentia, von dem ich bis letzte Woche noch nie gehört hatte, verfügt über mehr als 600 Millionen US-Dollar an Reserven. In den Bilanzen jedes gemeinnützigen Krankenhauses in Amerika liegen wahrscheinlich 250 bis 350 Milliarden US-Dollar. Und wenn man die Krankenversicherung mit einbezieht, ist es wahrscheinlich noch viel mehr. Da draußen liegt wahrscheinlich ein Bargeldberg in Apple- oder Google-Größe
Wenn Sie das amerikanische Gesundheitswesen von Grund auf neu aufbauen würden, was würden Sie tun? Sie würden jedem die Grundversorgung zukommen lassen. Wenn man sich die Menschen ansieht, die bei der Kontrolle des Bluthochdrucks und der Behandlung von Diabetes tatsächlich Vorreiter sind, dann sind es alles Menschen mit einem Ansatz in der Grundversorgung, die viel mehr Geld für die Grundversorgung ausgeben als für die spätere Spezialversorgung der Menschen, die es bereits sind krank.
Ich habe einen großartigen Vortrag von Bob Matthews gehört, der mit einer innerstädtischen medizinischen Gruppe mit überwiegend einkommensschwacher afroamerikanischer Bevölkerung zusammenarbeitet und ihnen bei der Behandlung von Bluthochdruck hilft. Am besten gelingt dies im Bundesstaat Kalifornien natürlich bei Kaiser, wo 70 % der Menschen mit Bluthochdruck innerhalb der offiziellen Richtlinien liegen und „unter Kontrolle“ sind. Der Landesdurchschnitt liegt unter 40 %. Aber bei dieser schwierigen Population lag Matthews‘ Gruppe bei 94 %. Wir wissen, wie man es richtig macht, geben aber kein Geld dafür aus.
Wie viel geben wir also für FQHCs aus, bei denen es sich im Wesentlichen um die Grundversorgung armer Menschen handelt? Ich habe ChatGPT gefragt und die Antwort ist 38 Milliarden US-Dollar.
Wenn meine Vermutung richtig ist, liegen in diesen Krankenhausreserven über 300 Milliarden US-Dollar vor, die nichts anderes tun, als Nvidia-Aktien zu kaufen, und dennoch kostet der Betrieb der FQHCs nur 38 Milliarden US-Dollar pro Jahr. Man könnte wahrscheinlich zehn Jahre lang weitere 38 Milliarden Dollar pro Jahr hinzufügen, indem man einfach alle Reserven und Hedgefonds der reichen Systeme beschlagnahmt – mit denen sie anscheinend nichts anfangen!
Ich verstehe, dass dies Amerika ist. Sie werden kein besseres Beispiel für die Vereinnahmung von Vorschriften sehen als die AHA und jedes einzelne Krankenhaus in jedem einzelnen Kongressbezirk, die dafür sorgen, dass ihre Bilanz nicht wirklich angegriffen wird. Und wenn etwas auch nur im Geringsten schiefgehen sollte, wissen Sie, sie haben all diese Mitarbeiter und sie sind sehr wichtig für die lokale Wirtschaft und pfui. Und das zu ändern ist in Amerika unglaublich schwierig.
Aber irgendwann muss sich das ändern.
Bob Matthews, den ich bereits erwähnt habe, ist von einem Unternehmen namens MediSync, das eine Reihe von Primärversorgungsgruppen unterstützt. Sie verwenden im Wesentlichen intelligente Maschinen, die den Ärzten sagen, welche Medikamente die Menschen mit Bluthochdruck einnehmen sollen und wie sie behandelt werden sollen, und den Hausärzten dabei helfen, die Patienten an die Leitlinien anzupassen. Wenn Sie das tatsächlich tun, haben Sie eine viel bessere Chance, Menschen tatsächlich dabei zu helfen, die Probleme von Bluthochdruck, Diabetes usw. zu vermeiden. Es gibt eine Menge Dinge, die Sie tun müssen. Es erfordert eine angemessene Patienteneinbindung und yada, yada, yada. Es ist nicht einfach, aber Sie können es schaffen. Und das ist uns nicht gelungen, weil mehr als die Hälfte der Menschen in diesem Land keinen Zugang zu einem Hausarzt hat.
Ich erinnere mich, dass ich vor Jahren bei Health 2.0 Marcus Osborn gefragt habe, warum Walmart in die Gesundheitsversorgung eingestiegen sei. Er sagte, sie hätten Walmart-Käufer befragt und gefragt, wie viele von ihnen einen Hausarzt hätten. Und etwa 60 % von ihnen sagten, sie hätten eines, 40 % sagten, sie hätten keins. Dann fragten sie die 60 % nach dem Namen ihres Hausarztes, und die Hälfte von ihnen wusste ihn nicht. Da besteht also keine große Beziehung! An diesem Punkt sagten sie: „Moment mal, vielleicht sollten wir in die Grundversorgung investieren.“ Und deshalb sind Walmart, Walgreens, CVS und andere jetzt im Primärversorgungsgeschäft tätig – weil sie glauben, dass es eine Chance gibt, weil die derzeitigen etablierten Betreiber es so schlecht gemacht haben.
Und warum sollten sich die derzeitigen großen Gesundheitssysteme die Mühe machen, das zu tun, was Bob Matthews Gruppen taten? Denn alles, was sie interessiert, ist, die teuren Leute in ihre Einrichtungen zu locken, damit sie teure Dinge mit ihnen machen, um Geld zu generieren, das dann in ihrem Hedgefonds landet.
Das ist so beschissen.
Wir geben so viel mehr aus als alle anderen. Wir brauchen Krankenhaussysteme. Wir brauchen intensivstationäres Personal. Wir müssen herausfinden, wie wir Krebs heilen können. Aber wir müssen weniger tun und wir müssen weniger für all das bezahlen, was wir tun. Wir geben viel zu viel aus, wenn wir das Zehnfache dessen bezahlen, was alle anderen auf der Welt für Drogen bezahlen. Sie nennen es den freien Markt. Aber es gibt keinen. Es gibt Preisabsprachen und Preissetzungen.
Jedes andere Land legt die Preise fest. Und wir machen Preisabsprachen durch die Unternehmen, die Ozempic und Humira sowie Stents und Krankenhausbetten herstellen, und dann natürlich durch die Systeme, die all diese Dienstleistungen anbieten.
Das sollten wir uns nicht gefallen lassen. Und wenn wir von einem Ansatz des freien Marktes erwarten, dass er es richtig macht, verlassen wir uns auf Leute, die es seit Jahren nicht herausgefunden haben. Wie Arbeitgeber.
Das Gesundheitswesen ist ein regulierter Markt. Unser Hauptzahler ist die verdammte Bundesregierung, nicht der freie Markt. Ich versuche, die Tatsache in Zusammenhang zu bringen, dass wir Geld dort ausgeben müssen, wo es nicht ausgegeben wird, während es eine offensichtliche Geldquelle gibt, die von Hedgefonds-Leuten verwaltet wird.
Im wahrsten Sinne des Wortes ist der frühere CEO von Ascension tatsächlich zum Hedgefonds gewechselt und zahlt sich etwa 12 Millionen Dollar pro Jahr für die Verwaltung der Investition. Ich meine, viel Glück für ihn. Niemand hält ihn auf. Aber irgendwann müssen wir uns fragen: Warum lassen wir das zu?
Denn technisch gesehen kommt die Hälfte des Geldes in Krankenhäusern vom Staat. Mindestens 50 % ihrer Tätigkeit ist ein öffentliches Versorgungsunternehmen. Wenn RWJBarnabas eine reine Regierungsorganisation wäre, gäbe es dann 28 Mitarbeiter, die eine Million Dollar pro Jahr verdienen? Ich bezweifle es ernsthaft.
Lassen Sie uns also eine echte Einschätzung darüber vornehmen, welches Geld verfügbar ist, und es von den Organisationen nehmen, die es nicht haben sollten, und es dort einsetzen, wo es benötigt wird.
Matthew Holt ist der Herausgeber von The Health Care Blog
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