Die Zahl der Teilnehmer an Plänen des HealthCare Sharing Ministry („HCSM“) nimmt zu. In einem Bericht wurde festgestellt, dass mehr als 1,7 Millionen Amerikaner HCSMs als primäre Krankenversicherung nutzen. Krankenhaussysteme müssen sich darüber im Klaren sein, wie diese Einrichtungen vorgehen, um die Bezahlung von Leistungen sicherzustellen, die HCSM-Teilnehmern erbracht werden, insbesondere wenn das HCSM keine Vereinbarung mit dem Anbieter hat, um die Zahlung und Bearbeitung von Ansprüchen zu regeln, was häufig der Fall ist.
HCSMs sind versicherungsähnliche Unternehmen, die von der Einhaltung wichtiger staatlicher und bundesstaatlicher Versicherungsgesetze ausgenommen sind. Beispielsweise unterliegen HCSMs nicht dem Patient Protection and Affordable Care Act („ACA“), solange bestimmte Anforderungen erfüllt sind. Beispielsweise müssen die Teilnehmer „eine Reihe gemeinsamer ethischer oder religiöser Überzeugungen teilen und sich die medizinischen Kosten unter den Teilnehmern teilen“. im Einklang mit diesen Überzeugungen.“ HCSMs erheben Mitgliedsbeiträge von den Eingeschriebenen, bündeln diese Mitgliedsbeiträge und verteilen diese Beiträge unter den Mitgliedern, um medizinische Kosten zu decken. Die meisten Staaten haben außerdem gutgläubige HCSMs von der Krankenversicherungsregulierung ausgenommen, was zu einem minimalen Verbraucherschutz, wie z. B. der Deckung von Vorerkrankungen und Notfalldiensten, und einer nahezu vollständigen staatlichen Aufsicht führt. Ein aktueller Bericht des US Government Accountability Office („GAO“) hat ebenfalls herausgefunden, dass HCSM-Pläne typischerweise eine Dollargrenze und Einschränkungen wesentlicher Leistungen für Teilnehmer enthalten.
Wenn ein HCSM außerdem seinen Betrieb einstellt, seine Finanzen schlecht verwaltet oder beschließt, dass eine bestimmte Leistung nicht „geteilt“ werden sollte, bleiben die Teilnehmer für unbezahlte Arztrechnungen verantwortlich und die Anbieter bleiben ohne Rückerstattung. Gerichtsdokumente aus einem Insolvenzverfahren ergaben, dass ein HCSM wahrscheinlich unbezahlte, berechtigte Forderungen in Höhe von über 100 Millionen US-Dollar hatte. Krankenhäuser sollten über Systeme verfügen, um eine ordnungsgemäße Bezahlung sicherzustellen.
Krankenhausanmeldung
Wenn ein Patient einen Termin vereinbart oder sich mit einer HCSM-Mitgliedskarte in der Notaufnahme vorstellt, kann es den Anschein haben, dass das HCSM für die Kostenübernahme verantwortlich ist. Da die HCSM-Mitgliedschaft jedoch keinen Versicherungsschutz darstellt, finden Sie hier einige Tipps für das Krankenhauspersonal im Front-End-Bereich:
Patienten sollten als Selbstzahler behandelt werden, es sei denn, es besteht eine Anbietervereinbarung mit dem HCSM, in der etwas anderes festgelegt ist. Bei Notfalldiensten können Krankenhäuser dem Patienten eine Restzahlung in Rechnung stellen. Für Wahlleistungen sollten Krankenhäuser entweder eine Selbstzahlungsvereinbarung mit dem Patienten abschließen; oder eine Einzelfallvereinbarung mit dem HCSM abschließen, um die Zahlung sicherzustellen. Wenn die Vereinbarung direkt mit dem Patienten geschlossen wird, wird der Patient seinerseits beim HCSM einen Antrag auf Erstattung stellen. Einzelfallvereinbarungen sollten die Zahlung von Zinsen für verspätete Zahlungen sowie eine Bestimmung der vorherrschenden Parteigebühr für den Fall beinhalten, dass eine Inkassotätigkeit des Krankenhauses erforderlich ist.
Auch wenn das HCSM gelegentlich eine Einzelfallvereinbarung für die Wahlleistungen des Patienten abschließen kann, ist es für Krankenhäuser wichtig, die geltenden Bestimmungen des No Surprises Act („NSA“) einzuhalten, da HCSM-Mitglieder als Selbstzahler gelten Selbstzahler-Patienten, einschließlich der Anforderung, vor der Erbringung nicht notfallmäßiger Dienstleistungen einen Kostenvoranschlag nach Treu und Glauben abzugeben. Darüber hinaus müssen Krankenhäuser die eigenen Anforderungen ihres Staates an Schätzungen nach Treu und Glauben oder andere Anforderungen in Bezug auf selbstzahlende Patienten prüfen.
Notaufnahme
Wenn sich ein Patient mit HCSM-Versicherung in der Notaufnahme vorstellt, muss das Krankenhaus die Versorgung im gemäß EMTALA und den geltenden Landesgesetzen erforderlichen Umfang bereitstellen. Krankenhäuser sollten sich darüber im Klaren sein, dass das Krankenhaus nicht verpflichtet ist, weitere Leistungen zu erbringen, sobald der medizinische Notfall nicht mehr besteht und der Patient in der Lage ist, verlegt oder entlassen zu werden. Krankenhäuser sollten idealerweise eine Einzelfallvereinbarung des Patienten oder des HCSM für alle Leistungen nach der Stabilisierung verlangen. In bestimmten Situationen ist dies jedoch möglicherweise nicht machbar oder realistisch. Für Krankenhäuser lohnt es sich, die HCSMs zu identifizieren, die in der Bevölkerung, die sie versorgen, häufig verwendet werden, um eine fortlaufende Vereinbarung über die möglicherweise erbrachten Gesundheitsdienstleistungen auszuhandeln.
Abrechnung und Inkasso
Einige HCSM-Registrierungskarten enthalten eine Rechnungsadresse für das HCSM und weisen Krankenhäuser an, ihre Ansprüche beim HCMS einzureichen. Krankenhäuser können den Patienten jedoch als Selbstzahler behandeln und ihm die Kosten direkt in Rechnung stellen, anstatt sich an das HCSM zu wenden.
Wenn das Krankenhaus dem HCSM direkt Rechnungen stellt, legt das HCSM dem Krankenhaus eine „Erklärung zur Aufteilung“ vor, in der der zulässige Betrag für den Anspruch willkürlich gekürzt wird. Krankenhäuser sollten keine Vertragsanpassung vornehmen, es sei denn, es besteht eine ausdrückliche Vereinbarung mit dem HCSM.
Zertifizierung
Einige HCSMs verfügen möglicherweise über ein Verfahren, mit dem Anbieter eine Vorabgenehmigung oder Zertifizierung einholen können, dass ein Dienst „gemeinsam genutzt“ werden kann. Allerdings haben wir die Erfahrung gemacht, dass HCSMs sich aus zahlreichen Gründen häufig weigern, Zahlungen zu leisten, selbst wenn Dienstleistungen „genehmigt“ werden, darunter bereits bestehende Bedingungen oder Ausschlüsse aufgrund von Dienstleistungen oder Bedingungen, die gegen die „ethischen Überzeugungen“ des HCSM verstoßen (z. B. Ablehnungen aufgrund von Alkoholismus oder Selbstmordversuch des Patienten). Krankenhäuser sollten insbesondere auf die Zertifizierungen und Zulassungen achten und bedenken, dass es keine Zahlungsgarantie gibt.
Beantragung von Medicaid intern und rückwirkend
Da HCSM-Pläne als kostengünstigere Option gegenüber Versicherungen vermarktet werden, haben viele ihrer Teilnehmer möglicherweise Anspruch auf staatliche Leistungen, insbesondere wenn sie sich derzeit einer teuren medizinischen Behandlung wegen einer Krankheit oder Verletzung unterziehen. Wenn das HCSM die Zahlung direkt verweigert, sollte das Krankenhaus daher möglicherweise eine rückwirkende Medicaid-Registrierung für den Patienten in Betracht ziehen, sofern dies im Bundesstaat des Krankenhauses möglich ist, da selbst eine geringe Medicaid-Erstattung möglicherweise höher ausfällt als das, was der Patient einfordern kann.
Nächste Schritte für HCSMs
Es besteht ein allgegenwärtiger Mangel an Verständnis und Regulierung im Zusammenhang mit der HCSM-Abdeckung, was dazu führt, dass Krankenhäuser an der Rechnung festhalten und sich negativ auf das Endergebnis auswirkt. Obwohl einige Staaten, wie beispielsweise New Mexico, rechtliche Schritte zur Bekämpfung von HCSM-Praktiken eingeleitet haben, reicht das aktuelle Bundesrecht nicht aus, um HCSM zu regulieren. Im November 2023 wurde jedoch im Repräsentantenhaus der Health Share Transparency Act von 2023 eingeführt, um nationale Probleme anzugehen, mit denen Patienten und Anbieter aufgrund von HCSM-Praktiken konfrontiert sind. Im Falle einer Verabschiedung würde das Gesetz HCSMs dazu verpflichten, bestimmte Finanz- und Anspruchsinformationen offenzulegen, beispielsweise den Prozentsatz der abgelehnten Ansprüche und die Auslagen pro registrierter Person für „gemeinsam nutzbare“ Artikel und Dienstleistungen. Darüber hinaus erhalten HCSM-Teilnehmer und potenzielle Teilnehmer eine Erläuterung der HCSM-Vorteile im Vergleich zu herkömmlichen Versicherungen. Dieses Gesetz würde Krankenhäusern enorm zugute kommen, da es Unklarheiten im Zusammenhang mit HCSM-Plänen beseitigt und sicherstellt, dass alle Parteien verstehen, dass HCSM-Leistungsempfänger gleichermaßen wie selbstzahlende Patienten behandelt werden.
In der Zwischenzeit sollten Branchenführer proaktiv sein und Strategien entwickeln, um HCSM direkt anzugehen und sie für eine ordnungsgemäße Erstattung zur Verantwortung zu ziehen.
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