Arbeitssilos – fragmentierte Teams, die unabhängig voneinander arbeiten – stellen ein erhebliches Hindernis für eine qualitativ hochwertige Kommunikation und Zusammenarbeit dar, ohne die Gesundheitsorganisationen keine optimale Leistung im Umsatzzyklus erzielen können. Denial Management ist ein perfektes Beispiel.
Die Auswirkungen von Silos im Denial Management
Kostenträger lehnen eine Rekordzahl von Ansprüchen ab, insbesondere bei Medicare Advantage-Plänen, was den Anbietern jährlich Millionen an potenziellen Umsatzeinbußen kostet. Ein KFF-Bericht aus dem Jahr 2023 zeigt eine durchschnittliche Ablehnungsrate von 17 % bei allen netzwerkinternen Ansprüchen, 24 % bei Autorisierungsverweigerungen und 37 % bei Ablehnungen aus medizinischer Notwendigkeit. In einem anderen Bericht wurde festgestellt, dass mehr als 22 % der Unternehmen angeben, aufgrund von Ablehnungen jährlich eine halbe Million Dollar zu verlieren, und 10 % geben an, dass sie aufgrund abgelehnter Ansprüche mehr als zwei Millionen US-Dollar verlieren. Isolierte Teams sind Teil des Problems.
Codierung, CDI, Abrechnung, Ablehnungsverwaltung und Compliance benötigen alle Zugriff auf dieselben Informationen, damit sie gemeinsam an der Lösung von Problemen arbeiten können, die einen optimal funktionierenden Umsatzzyklus behindern. Die mangelnde Zusammenarbeit führt zu Kommunikationsstörungen, eingeschränktem Informationsaustausch zwischen den Abteilungen und Doppelarbeit – alles was zu erhöhten Ablehnungsraten und verzögerten oder ungenauen Erstattungen führt. Ein Mangel an funktionsübergreifender Zusammenarbeit kann auch die Arbeitsmoral der Mitarbeiter beeinträchtigen und die Fluktuation erhöhen.
Silos machen es für verschiedene Umsatzzyklusteams schwieriger, effektiv zusammenzuarbeiten, was zu einer schlechten Umsatzleistung und mehr Arbeit für bereits überarbeitete Mitarbeiter führt.
Verbesserung der Zusammenarbeit, um Silos aufzubrechen und Ablehnungen zu reduzieren
Eine der besten Möglichkeiten, die teamübergreifende Zusammenarbeit zu verbessern und Ablehnungen zu reduzieren, besteht darin, gemeinsame, messbare Ziele zu schaffen, die auf Best Practices der Branche basieren. Zumindest könnten dies die Quoten für saubere Schadensfälle, die Tage im Debitoren-/Eingangsbereich und die Ablehnungsquoten sein. Jedes Mitglied dieser Teams sollte über Key Performance Indicators (KPIs) verfügen, die mit diesen Zielen verknüpft sind. Dies trägt dazu bei, eine Kultur der Teamarbeit mit einer abgestimmten Vision zu schaffen, die die gemeinsame Entscheidungsfindung und Problemlösung fördert.
Schulung und Ausbildung, einschließlich multidisziplinärer Schulungen, sind entscheidend für eine optimale Zusammenarbeit und weniger Ablehnungen. Durch das Verständnis der Auswirkungen, die jeder Stakeholder auf den Umsatzzyklusprozess hat, erhält jedes Teammitglied einen besseren Einblick in die Rolle seiner Arbeit bei der Reduzierung von Ablehnungen und dem gemeinsamen Erfolg aller Teams. Die Durchführung funktionsübergreifender Teambesprechungen kann ebenfalls hilfreich sein, indem sichergestellt wird, dass Probleme von dem am besten geeigneten Teammitglied angesprochen werden. Beispielsweise sollte eine falsch erfasste Gebühr, die zu einer Ablehnung führte, von der Person bearbeitet werden, die für die Erfassung der Gebühr verantwortlich ist, und nicht nur vom Team für die Nachbearbeitung der Ablehnung. Dieser funktionsübergreifende Ansatz kann Teams dabei helfen, proaktiv problematische Prozesstrends zu erkennen und anzugehen und zu effektiveren Lösungen zu führen, was mit isolierten Teams nicht möglich ist.
Auch Ärzte müssen darüber aufgeklärt werden, wie wichtig eine genaue und zeitnahe Dokumentation ist, um Ablehnungen vorzubeugen.
Zukünftige Trends im kollaborativen Denial Management
Neue Technologien wie künstliche Intelligenz (KI), Robotic Process Automation (RPA), maschinelles Lernen (ML) und andere Automatisierungstechnologien können dazu beitragen, Ablehnungen im Front-End zu verhindern und die Nachbearbeitung von Ablehnungen im Back-End zu optimieren. Wenn Teams sie über den gesamten Umsatzzyklus hinweg nutzen, können sie eine tiefgreifende Ursachenanalyse durchführen, um Unternehmen dabei zu helfen, den Ursprung von Ablehnungen zu erkennen und zu ermitteln, welche Korrekturmaßnahmen ergriffen werden sollten, um sie in Zukunft zu verhindern.
RPA trägt besonders dazu bei, Ablehnungen zu verhindern, indem es einen Großteil der Codierungs- und Abrechnungsprozesse automatisiert. RPA ahmt menschliche Aufgaben durch regelbasierte Aktionen nach und ermöglicht es der Technologie, Transaktionen durchzuführen und sich wiederholende Prozesse ohne menschliches Eingreifen abzuschließen. Die Technologie reduziert Fehler, die häufig bei der manuellen Dateneingabe auftreten, und kann anzeigen, wenn Daten fehlen oder bestimmten Kriterien nicht entsprechen. Dies kann dazu beitragen, abgelehnte und abgelehnte Ansprüche zu verhindern.
Automatisierungstechnologie kann auch proaktiv Anforderungen an vorherige Genehmigungen und den Bedarf an zusätzlicher Dokumentation erkennen, was Verzögerungen bei der Pflege und verspätete Erstattungen sowie Ablehnungen reduzieren kann. Im Backend können diese Technologien verwendet werden, um Ablehnungen zu priorisieren und zu bestimmen, welche Schritte unternommen werden müssen, um einen erfolgreichen Einspruch sicherzustellen. Sie können auch den eigentlichen Einspruchsprozess automatisieren, insbesondere bei Massenablehnungen eines einzelnen Zahlers.
Aufbau einer kollaborativen Zukunft für eine verbesserte Leistung des Umsatzzyklus
Abgelehnte Ansprüche sind zu einem wachsenden Problem für Führungskräfte im Umsatzzyklus geworden, von denen viele sagen, dass sie ein Hauptanliegen darstellen. Dies ist verständlich, wenn man bedenkt, dass für die Berufung gegen eine Ablehnung eine kostspielige Nacharbeit erforderlich ist, die auf bis zu 181 US-Dollar pro Berufung geschätzt wird. Aus diesem Grund entscheiden sich so viele Organisationen dafür, nur die Ablehnungen mit dem höchsten Wert zu bearbeiten. Allerdings bleiben bei diesem Ansatz dringend benötigte kleinere Beträge auf dem Tisch – Beträge, die sich mit der Zeit summieren können.
Der Einsatz von Technologie in mehreren Umsatzzyklusteams kann dazu beitragen, Silos aufzubrechen und die teamübergreifende Zusammenarbeit zu verbessern. Sie können auch die Produktivität steigern, ohne zusätzliches Personal hinzuzufügen, und ermöglichen in vielen Fällen die Neuzuweisung vorhandener Mitarbeiter zu strategischeren Aufgaben wie der Eskalation.
Die Kombination aus Technologie und funktionsübergreifender Zusammenarbeit ermöglicht es Anbietern, Ablehnungen entgegenzuwirken und eine optimale Umsatzentwicklung zu erzielen.
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