Von MATTHEW HOLT
Letzte Woche hat Jeff Goldsmith einen großartigen Artikel geschrieben, in dem er teilweise erklärt, warum die Gesundheitskosten in den USA zwischen 1965 und 2010 so stark gestiegen sind. Er wies auch darauf hin, dass die Gesundheitsversorgung seit mehr als einem Jahrzehnt den gleichen Anteil am BIP ausmacht (obwohl wir dies getan haben). Es gab in dieser Zeit keine größere Rezession, außer dem Ausschlag von Covid 2020, als die Rate auf 19 % anstieg. Es sei jedoch daran erinnert, dass wir 17,3 % des BIP ausgeben, während die anderen großen OECD-Länder 11–12 % ausgeben. Nun ist es wahr, dass die USA viele soziale Probleme haben, die sich in den Gesundheitsausgaben zeigen, und auch, dass diese anderen Länder wahrscheinlich mehr für soziale Dienste ausgeben, aber es ist auch klar, dass wir bei den Dienstleistungen nicht viel mehr leisten. Tatsächlich war die wohl berühmteste gesundheitsökonomische Publikation der letzten 50 Jahre „It’s the Prices, Stupid“ von Anderson & Rienhardt, die zeigt, dass wir für die gleichen Dinge einfach mehr bezahlen. Jeder, der sich den Preis von Ozempic in den USA im Vergleich zu Dänemark angesehen hat, weiß, dass das stimmt.
Aber lassen Sie den Unglauben beiseite und sagen Sie, wir wollten tatsächlich etwas gegen die Gesundheitskosten unternehmen. Was würden wir tun?
Es gibt vier Möglichkeiten, die Gesundheitskosten zu senken
Reduzieren Sie die Preise. Reduzieren Sie die Gesamtnutzung von Diensten. Reduzieren Sie nur unnötige Dienste. Ersetzen Sie höherpreisige Dienste durch günstigere
Nummer 3 oder die Reduzierung nur unnötiger Dienstleistungen ist der Traum der Gesundheitspolitiker.
Die von Jack Wennberg ins Leben gerufene Dartmouth-Schule hat es ziemlich gut geschafft, die Gesundheitspolitik davon zu überzeugen, dass es landesweit (und sogar innerhalb von Städten und einzelnen Krankenhäusern) große Unterschiede in der Praxis gibt und dass dies zwar zu höheren Kosten führt, dies aber auch tut Das führt nicht zu besseren Ergebnissen. Tatsächlich sind die Ergebnisse bei mehr Dienstleistungen und Ausgaben tendenziell schlechter. Dartmouth hat zwar seine Kritiker wie Buzz Cooper, und vielleicht werden alle Variablen bei den Gesundheitsausgaben durch wohlmeinende Ärzte erklärt, die sich um die Armen in der Innenstadt kümmern, aber es ist nicht schwer, eine Überbeanspruchung zu finden, die an Betrug grenzt. Es gab eine Menge gut gemeinter Versuche, sowohl Patienten zu klugen Entscheidungen zu erziehen als auch Ärzte dazu zu bringen, sich besser zu verhalten (oder zumindest ihre Daten zu melden), aber es gibt einen neuen Bericht, der zeigt, dass Dartmouth jeden Tag ungefähr Recht hatte. (In dieser aktuellen Ausgabe der NYTimes geht es darum, Babys die Zunge abzuschneiden, damit sie leichter stillen können.)
Insgesamt gab es bei einigen Maßnahmen, wie z. B. bei Krankenhauseinweisungen, einige Kürzungen, aber viele davon wurden durch andere Leistungen ersetzt, und in der Allgemeinmedizin sind die Unterschiede nicht verschwunden. Könnte es passieren? Vielleicht, aber 50 Jahre Beweise lassen es unwahrscheinlich erscheinen. Vergessen Sie nicht, dass die Obamacare-Autoren treue Anhänger von Dartmouth waren, aber nicht viel von dieser Philosophie landete in der CMS-Politik.
Nummer 4 oder das Ersetzen höherpreisiger Dienstleistungen durch günstigere Dienstleistungen ist der Traum von Gesundheitstechnologie aus dem Silicon Valley, gekreuzt mit der Liebe der Dartmouth-Schule zur Grundversorgung. Ich gebe zu, ein Fan dieser Bewegung zu sein. Wenn wir teurere Menschen (Ärzte) durch günstigere Menschen oder Nicht-Menschen (KI) ersetzen können, sollten wir in der Lage sein, die gleichen Dinge, die wir heute tun, zu geringeren Kosten zu liefern. Beispielsweise herrscht im Bereich der Psychotherapie derzeit ein großer Therapeutenmangel. Eine Sache, die derzeit unternommen wird, besteht darin, Therapeuten durch weniger qualifizierte Trainer zu ersetzen. Aber das Endziel besteht darin, KI-gestützte Chatbots und Avatare zu nutzen, um dasselbe zu erreichen.
Ein damit verbundener Versuch besteht darin, mithilfe von Technologie präventive Dienste bereitzustellen. Dies wird jetzt von Medicare bezahlt – es heißt physiologische Fernüberwachung (RPM). Auch wenn die Einführung etwas holprig war, macht es intuitiv Sinn. Wenn Sie damit beginnen können, die Pflege relativ kranker Menschen zu Hause und relativ gesund zu verfolgen, können Sie sicherlich Probleme erkennen, bevor sie sich verschlimmern, bei Medikamentenänderungen und anderen Dienstleistungen in ihren Häusern eingreifen und so Krankenhauseinweisungen verhindern und die Ergebnisse verbessern . Kann man angesichts der günstigen Tracking-Technologie und der Fortschritte in der KI nicht jeden überwachen (basierend auf seinem Sehvermögen) und ihm einen persönlichen KI-Gesundheitscoach zur Seite stellen? Ich nenne das die „kontinuierliche Klinik“ und es ist eine großartige Idee, wenn ich das selbst sage. Das Problem besteht darin, dass dies in einer medizinischen Welt, die ihren Prozess anhand von Arztbesuchen und Krankenhauseinweisungen verwaltet und nach diesen Kennzahlen bezahlt wird, nicht einfach passieren wird. Wir verfügen einfach nicht über die richtigen neuen Organisationen, um dies auf die Beine zu stellen. Und wenn Sie dem jüngsten Artikel von John Glaser und Sara Vaezy im HBR mit dem Titel „Why the Tech Industry Won’t Disrupt Health Care“ glauben, werden wir sie wahrscheinlich nicht verstehen. (Ich denke, John und Sara hoffen, dass sich die Amtsinhaber reformieren, aber das würden sie doch sagen, nicht wahr!)
Damit haben wir erstens die Senkung der Preise und zweitens die Reduzierung der Gesamtnutzung der Dienste. 1 und 2 sind das, was der Rest der OECD tut.
Praktisch jedes Land in der OECD verfügt über irgendeine Form zentraler Preiskontrollen. Selbst wenn sie wie Deutschland mehrere zahlende Einheiten haben, gibt es eine vereinbarte Preistabelle. Oder es gibt, wie in Großbritannien und Skandinavien, einen regionalen oder nationalen Haushalt. Auch in den USA gibt es eine solche nationale Preiskontrolle, allerdings nur für einige Menschen über 65, da Medicare Advantage mittlerweile die Hälfte dieser Bevölkerung abdeckt, und nur für einige Dienstleistungen. Insbesondere sind Medikamente nicht abgedeckt, obwohl sich dies in naher Zukunft leicht ändern wird, da CMS nun die Möglichkeit hat, über die Preise einiger Medikamente zu verhandeln.
Bisher hat in den USA jeder Versuch, die Medicare-Preise zu drücken, zwei Auswirkungen. Einer davon ist der gewalttätige Streit seitens der Anbieterorganisationen, die mehr Geld für Lobbyarbeit ausgeben als im Grunde jede andere Branche in Amerika. Das bedeutet fast immer, dass der Kongress davor zurückschreckt, echte Kürzungen durchzusetzen. Der andere Grund besteht darin, dass Anbieter Möglichkeiten finden, diese Kosten auf Patienten abzuwälzen, die nicht verhandeln können. Man könnte meinen, dass sich die Patientenvertreter (Versicherer und Arbeitgeber) dagegen wehren würden, aber RAND hat gezeigt, dass sie grundsätzlich Preisnehmer sind und mehr als das Doppelte von dem zahlen, was Medicare für das Gleiche zahlt. Auch dies könnte sich ändern, und es gibt einige aktuelle gesetzgeberische Aktivitäten, die einige Leute sehr aufgeregt haben und einige Klagen wegen treuhänderischer Verantwortung ausgelöst haben – ironischerweise eine von einem Mitarbeiter eines Pharmaunternehmens. Von einer deutsch-japanisch-französischen Preisgestaltung sind wir aber noch weit entfernt.
Damit bleiben uns nur noch 2, was die Gesamtnutzung der Dienste reduziert. Der Name dafür beginnt in gesundheitspolitischen (wenn nicht sogar politischen) Kreisen der USA mit einem anderen R: Rationierung. Die Geschichten von Kanadiern, die über die Grenze strömten, um Zugang zu amerikanischer Gesundheitsversorgung zu erhalten, waren im Grunde immer Blödsinn, aber wie die heutigen Geschichten über kritische Rassentheorie, Transgender-Drag-Queens, die unsere Jugend korrumpieren, und Millionen von Migranten, die an der Südgrenze einmarschieren, braucht es nicht viel wie die Demokraten herausfanden, die Fox-News-Menge auflockern. Im Jahr 2009 wurde die sehr heikle Frage, wann Frauen sich einer Mammografie unterziehen sollten, sehr schnell zu einem Todesurteil. (Übrigens, wenn Sie noch viel mehr über Kanada lesen möchten, finden Sie hier einen klassischen THCB-Artikel, den ich 2003 geschrieben habe. Es hat sich nicht viel geändert.)
Dies alles bedeutet, dass die offensichtliche und transparente Kürzung der Dienstleistungen, vermutlich durch die Einrichtung einer Kosten-Nutzen-Analysekommission nach britischem Vorbild, wahrscheinlich nicht stattfinden wird. Wir haben versucht, dies an den privaten Sektor auszulagern, insbesondere bei Medicare Advantage. Aber die Kombination aus nackter Gier und Dummheit der MA-Pläne und dem Einsatz gruseliger KI wird dem wahrscheinlich schon bald ein Ende bereiten, nachdem die Prozessanwälte nun davon erfahren haben.
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass wir etwa das Doppelte dessen zahlen, was die meisten anderen Länder in Dollar zahlen, und etwa 50 % mehr als Anteil unseres (viel größeren) BIP. Und natürlich sind wir (immer noch) Spitzenreiter bei der Zahl der Nichtversicherten und derjenigen, die praktisch nicht versichert sind oder aufgrund von Arztrechnungen vor dem Bankrott stehen. Es gibt vier Möglichkeiten, das Problem zu beheben, aber keine davon scheint so vielversprechend zu sein.
Und ich sehe keine Möglichkeit, dass sich das in absehbarer Zeit ändern wird.
Matthew Holt ist der Herausgeber von The Health Care Blog