Von JEFF GOLDSMITH
Wie die Suche nach perfekten Märkten der Gesundheitspolitik geschadet hat
Manchmal sind Ideen im Gesundheitswesen so mächtig, dass sie uns über Generationen hinweg verfolgen, obwohl ihre Verbindung zur realen Welt, in der wir alle leben, schwach ist. Die Idee des „Moral Hazard“ ist eine dieser Ideen. Im Jahr 1963 schrieb der spätere Wirtschaftsnobelpreisträger Kenneth Arrow einen einflussreichen Aufsatz über die Anwendbarkeit von Marktprinzipien auf die Medizin mit dem Titel „Unsicherheit und die Wohlfahrtsökonomie der medizinischen Versorgung“.
Ein Problem, das Arrow in diesem Aufsatz erwähnte, war „Moral Hazard“ – die steigende Nachfrage nach etwas, das Menschen für den Eigenbedarf nutzen und das über eine Haftpflichtversicherung finanziert und gekauft wird. Arrow beschrieb zwei Arten von Moral Hazard: die Patientenversion, bei der die Versicherung die Endkosten und Hemmschwellen senkt und so die Nachfrage nach einem Produkt erhöht, und die Arztversion – was passiert, wenn die Versicherung für etwas bezahlt, das der Arzt aufgrund einer starken Asymmetrie kontrolliert Wissen zwischen ihnen und dem Patienten und es wird mehr Pflege geleistet, als tatsächlich benötigt wird.
Moral Hazard war nur einer von mehreren Faktoren, von denen Arrow glaubte, dass sie es schwierig machen würden, rationale Wirtschaftsprinzipien auf die Medizin anzuwenden. Der sehr variable und einzigartige bedrohliche Charakter von Krankheiten war ein wichtigerer Faktor, ebenso wie der begrenzte Spielraum der Marktkräfte, da eine staatliche Versorgung einer großen Zahl armer Menschen erforderlich war.
Ein Schlüssel zur Beständigkeit von Arrows These war das Timing: Sie wurde nur zwei Jahre vor der Verabschiedung von Medicare und Medicaid im Jahr 1965 veröffentlicht, wodurch die Rolle der Regierung bei der Finanzierung der Gesundheitsversorgung älterer Menschen und kategorisch Bedürftiger dramatisch ausgeweitet wurde. Im Jahr 1960 betrugen die US-Gesundheitsausgaben nur 5 % des BIP, und bemerkenswerte 48 % der Gesundheitsausgaben wurden von einzelnen Patienten selbst getragen.
Nach 1966, als die Gesetze in Kraft traten, schossen die Gesundheitsausgaben wie der sprichwörtliche verbrühte Hund in die Höhe. In den nächsten sieben Jahren stiegen die Medicare-Ausgaben um fast 29 % pro Jahr und das explosionsartige Wachstum der Gesundheitsausgaben erreichte die Spitze der Bundespolitik. Bis 2003 erreichten die Gesundheitsausgaben 15 % des BIP! Arrows Moral-Hazard-These verwandelte sich schnell in eine „Schuld dem Patienten“-Erzählung, die nicht nur zu einem zentralen Grundsatz eines aufstrebenden Bereichs der Gesundheitsökonomie wurde, sondern auch in der konservativen Kritik des US-amerikanischen Gesundheitskostenproblems.
Das RAND-Krankenversicherungsexperiment von Joseph Newhouse in den 1980er Jahren befeuerte das Feuer zusätzlich. Dabei stellte sich heraus, dass Patienten, die einen erheblichen Teil der Pflegekosten trugen, am Ende des achtjährigen Studienzeitraums weniger Pflege in Anspruch nahmen und offenbar nicht kränker waren. Ein wichtiger und weithin ignorierter Schlusspunkt der RAND-Studie war, dass Patienten mit höheren Kostenanteilen nicht in der Lage waren, zwischen nützlicher und nutzloser medizinischer Versorgung zu unterscheiden, und daher auf lebensrettende Medikamente verzichteten, die ihre längerfristigen Gesundheitsaussichten beeinträchtigten. Eine umfangreiche Verbraucherforschung hat seitdem gezeigt, dass Patienten in Bezug auf ihre gesundheitlichen Vorteile tatsächlich schlecht darin sind, „rationale“ wirtschaftliche Entscheidungen zu treffen.
Die RAND-Studie lieferte eine Rechtfertigung für die Abschaffung der sogenannten First-Dollar-Krankenversicherung und später der Krankenversicherungen mit hohem Selbstbehalt. Heute haben mehr als die Hälfte aller Amerikaner eine Krankenversicherung mit hoher Selbstbeteiligung. Es überrascht nicht, dass die Hälfte aller Amerikaner auch auf Pflege verzichtet, weil sie nicht über das Geld verfügt, um ihren Anteil an den Kosten zu bezahlen!
Allerdings setzte sich in liberalen/progressiven Kreisen ein anderes Moral-Hazard-Narrativ durch, das den Arzt und nicht den Patienten für die Gesundheitskostenkrise verantwortlich machte.
Die Somers (Anne und Herman) argumentierten, dass Ärzte Zieleinkommen hätten und ihre Macht über Patienten ausnutzen würden, um das klinische Volumen zu erhöhen, unabhängig von den tatsächlichen Bedürfnissen der Patienten, um ihr Zieleinkommen zu erreichen. John Wennberg und seine Kollegen in Dartmouth machten später ein übermäßiges Angebot an Fachärzten für hohe Gesundheitskosten geltend. (Wennbergs klassische Analyse der Gesundheitsnutzung in New Haven im Vergleich zu Boston wurde später von Buz Cooper vernichtet, weil er die Rolle der Armut bei den viel höheren Inanspruchnahmeraten in Boston ignorierte.)
Die dauerhafte „Schuld dem Arzt“-Moral-Hazard-These hat die amerikanische Gesundheitspolitik auf eine fünf Jahrzehnte lange vergebliche Suche nach dem perfekten Zahlungsrahmen geführt, der das Wachstum der Gesundheitskosten dämpfen würde – zuerst Kopfpauschale und HMOs, dann, während der Obama-Jahre, „Wert“ „based care“ – ein schlammiger Begriff für Anreize für Anbieter, die Verschwendung und unnötige Pflege vermeiden. Befürworter einer werteorientierten Pflege gehen davon aus, dass Ärzte hilflose Schachfiguren der ihnen angebotenen finanziellen Belohnungen sind, wie Ratten in einer Skinner-Box. Wenn es den politischen Entscheidungsträgern gelingt, den „Plan für den operativen Zustand“ richtig hinzubekommen, wird Verschwendung aus dem System strömen.
Das Endergebnis dieser Erzählung: Nicht zuletzt dank des Festivals technokratischer Begeisterung, das ObamaCare begleitete (HiTECH, MACRA usw.), verbringen Ärzte und Krankenschwestern jetzt genauso viel Zeit damit, ihre elektronischen Gesundheitsakten zu tippen und damit herumzuspielen, um ihre Entscheidungen zu rechtfertigen wie sie sich um uns kümmern. Die Kontrolle des Moral Hazard von Ärzten durch KI-gesteuerte Schadensmanagementalgorithmen ist zu einem Multi-Milliarden-Geschäft geworden. Das größte Unternehmen zur Eindämmung moralischer Gefahren, die UnitedHealth Group, hat eine Marktkapitalisierung von 500 Milliarden US-Dollar.
Das giftige Erbe von Arrows „Moral Hazard“-These sind also zwei gegensätzliche politische Narrative, die die eine oder andere Seite der Arzt-Patient-Beziehung für die steigenden Gesundheitskosten verantwortlich machen. Es hat uns eine politische Diskussion beschert, die von Misstrauen und Zynismus geprägt ist. Ob jemand ein Progressiver oder ein Konservativer ist, lässt sich allein daran erkennen, wem er die Schuld an den steigenden Gesundheitskosten gibt!
Es gab glaubwürdige alternative Erklärungen für die Kostenexplosion nach Medicare. Denken Sie daran, dass der Sinn der Ausweitung der Gesundheitsversorgung in erster Linie darin bestand, dass ein besserer Zugang zur Gesundheitsversorgung tatsächlich die Gesundheit verbessert. Medicare hat Dutzende Millionen Senioren aus der Armut befreit und sowohl ihre Ernährung als auch ihre Lebensbedingungen verbessert. Medicaid hat den Zugang zur Gesundheitsversorgung für zig Millionen in Armut lebende Menschen erheblich erweitert. Diese Ausweitung des Versicherungsschutzes und die zusätzlichen Kosten verdienen große Anerkennung für die fast neunjährige Verbesserung der Lebenserwartung der Amerikaner von 1965 bis 2015.
Es ist auch erwähnenswert, dass die beiden explosivsten Inflationsperioden in der US-Wirtschaft nach dem Zweiten Weltkrieg die späten 1960er Jahre waren, die sogenannte „Guns and Butter“-Wirtschaft, die den Vietnamkrieg finanzierte, und die Mitte der 1970er bis 1981, angeheizt durch die Araber Ölembargo. Diese Phasen der Hyperinflation fielen mit der Ausweitung der Deckung zusammen, was ihre Kostenauswirkungen verstärkte.
Und natürlich gab es in den 1980er Jahren auch eine Flut optimistischer, energiegeladener Babyboomer-Ärzte, das Ergebnis einer dramatischen, staatlich finanzierten Ausweitung des Ärzteangebots, die vom Kongress in den 1970er Jahren begonnen wurde. Der Grund für diesen Anstieg: Wir hatten nicht genügend Ärzte, um den Anforderungen der neu berechtigten Medicare- und Medicaid-Bevölkerung gerecht zu werden.
Dieser Anstieg aggressiver junger Ärzte fiel mit einer dramatischen Erweiterung der Möglichkeiten unseres Pflegesystems zusammen – nicht-invasive Bildgebungstechnologien wie MR, CT und Ultraschall, ambulante Chirurgie, die sowohl die Risiken als auch die Kosten der chirurgischen Versorgung drastisch senkte, das Aufkommen wirksamer Krebsbehandlungen, die die Krebssterblichkeitsrate gegenüber ihrem Höchststand von 1991 um ein Drittel senkten, und das Aufkommen von Statinen sowie weniger invasive Herzbehandlungen, die die Sterblichkeit aufgrund von Herzerkrankungen seit 1990 trotz der Zunahme der Fettleibigkeit um 4 % pro Jahr reduzierten !
Die heutige Medizin weist eine andere Größenordnung hinsichtlich klinischer Wirksamkeit, technischer Komplexität und, ja, Kosten auf als das Angebot von 1965. Niemand würde dieses Gesundheitssystem gegen das heutige eintauschen.
Das größte Problem bei den Moral-Hazard-Thesen – bei beiden – war jedoch die Annahme, dass der Arzt und der Patient in erster Linie durch die „Maximierung ihres Nutzens“ bei der Gesundheitstransaktion motiviert sind. Arrow wusste es besser. Er betonte die Rolle, die Angst und existentielles Risiko in ihrem Zusammenspiel spielten, da Krankheiten, insbesondere schwere Krankheiten, wie er es ausdrückte, „einen Angriff auf die persönliche Integrität“ seien.
Indem sie die Interaktion zwischen Arzt und Patient auf das gemeinsame Streben nach dem sprichwörtlichen kostenlosen Mittagessen reduziert haben, haben Ökonomen nicht nur beide Parteien beleidigt, sondern diese komplexe Interaktion auch stark vereinfacht. „Konsumiert“ eine kranke Person wirklich medizinische Versorgung, etwa eine Eisdiele oder einen Film? „Verkauft“ der Arzt wirklich Lösungen unabhängig von ihrer Wirksamkeit, ohne sich an lästige Berufsethik zu klammern, oder tappt er vielmehr durch große Unsicherheit, um sein Wissen anzuwenden, um seinem Patienten bei der Genesung zu helfen?
Im Gegensatz zu praktisch jedem anderen westlichen Land ist die amerikanische Gesundheitspolitik seit fast sechzig Jahren besessen von der Bekämpfung von Moral Hazard und hat dabei fast 100 Millionen Amerikaner mit medizinischen Schulden in Höhe von 195 Milliarden US-Dollar belastet (von denen die überwiegende Mehrheit uneinbringlich ist). Ist es nicht ironisch, dass die anderen wohlhabenden Länder, die ihren Bürgern bei der Leistungserbringung sorglos zur Verfügung stehen, zwischen 30 und 50 % weniger pro Kopf für die Gesundheitsversorgung ausgeben als wir? Und dass sowohl die Zahl der Arztbesuche als auch die Krankenhausaufenthaltsraten in den USA weitaus niedriger sind als in den meisten dieser Länder.
Es steht außer Frage, dass die Gesundheitsversorgung in den USA heute sehr teuer ist. Aber der Prozentsatz der Gesundheitskosten am US-BIP ist in den letzten dreizehn Jahren völlig gleich geblieben. Der explosionsartige Anstieg der Gesundheitskosten ist vorbei. Die Aufmerksamkeit richtet sich zunehmend auf die wahren Übeltäter: gesellschaftlich bedingte Krankheitsursachen und die Unzulänglichkeit unserer Politik in den Bereichen Ernährung, Unterkunft, psychische Gesundheit, Waffengewalt und Investitionen in die öffentliche Gesundheit. Es ist an der Zeit, dass die Ökonomen etwas bescheidenes essen und anerkennen, dass die Medizin wahrscheinlich nie in ihr Comic-Universum „Pareto-Optimalität in perfekten Märkten“ passen wird.
Jeff Goldsmith ist ein erfahrener Zukunftsforscher im Gesundheitswesen, Präsident von Health Futures Inc und regelmäßiger THCB-Mitwirkender. Dies kommt aus seinem persönlichen Substack
