Von MATTHEW HOLT
Okay, ich kann es nicht mehr tun. So sehr ich auch versucht habe, Widerstand zu leisten, es ist an der Zeit, über Ambient Scribing zu schreiben. Aber ich werde es auf eine etwas seltsame Art und Weise machen
Wenn Sie mich kennengelernt haben, wissen Sie, dass ich einen seltsamen englisch-amerikanischen Akzent habe und verstümmelt spreche. Dennoch verwende ich jetzt die integrierte Spracherkennung, die Google bereitstellt, um diese Geschichte zu schreiben.
Randnotiz: Ich habe das Ganze auf meinem Handy diktiert, während ich mir das Wasserballspiel meiner Kinder angesehen habe, bei dem es ziemlich viele Hintergrundgeräusche gibt. Und ich denke, Sie werden ein wenig amüsiert darüber sein, wie schrecklich das Originaltranskript war. Aber dann habe ich das ganze Durcheinander eines Textes in ChatGPT eingefügt und ihm gesagt, dass er die Fehler beheben soll. Es hat unglaubliche Arbeit geleistet und die Ausgabe erforderte überraschend wenig Bearbeitung.
Nun ist es nicht perfekt, aber es ist viel besser als früher, und das liegt an ein paar Dingen. Zum einen die enorme Verbesserung der akustischen Aufnahme und zum anderen die Kombination aus natürlicher Sprachverarbeitung und künstlicher Intelligenz.
Das bringt uns nun zum Umgebungshören. Es ist in allen Anwendungen, die wir in Unternehmen verwenden, weit verbreitet, wie Zoom und anderen, wie der Erstellung von Transkripten aus Videos auf YouTube. Ähnliches gibt es in der Medizinbranche natürlich schon seit vielen Jahren, insbesondere im Bereich Radiologie und Spracherkennung. Erst in den letzten Jahren ist das Transkribieren der schwierigsten Aufgabe von allen – der klinischen Begegnung – einfacher geworden.
Das Problem besteht darin, dass Ärzte und andere Fachkräfte gezwungen sind, Aufzeichnungen und die Anamnese aller Vorkommnisse ihrer Patienten aufzuschreiben. Die Einführung elektronischer Patientenakten machte dies zu einem großen Problem. Früher machten sich Ärzte Notizen, meist in Stenografie, und überließen die Entnahme dieser Notizen zu Kodierungs- und Abrechnungszwecken einem armen Trottel im Keller des Krankenhauses.
Alternativ dazu diktierten Ärzte in der Vergangenheit und schickten dann Tonbänder oder Sprachdateien an unbekannte Orte, mussten diese Notizen dann aber zurückholen und in die Akte aufnehmen. Seit den 2010er Jahren, als der Großteil des amerikanischen Gesundheitswesens auf die Verwendung elektronischer Aufzeichnungen umstieg, müssen die meisten Ärzte ihre Notizen tippen. Und das war für viele von ihnen ein großes Problem. Dies hat dazu geführt, dass viele mürrische Ärzte nicht nur im Untersuchungsraum tippen und ihre Patienten ignorieren, sondern auch später am Tag ihre Notizen abtippen müssen. Und das trägt natürlich wesentlich zum Burnout bei.
Bis zu einem gewissen Grad wurde das Problem des Tippens durch medizinische Schreiber gemildert – echte Menschen, die hinter Ärzten herumlaufen, einen Laptop auf Rädern schieben und alles aufschreiben, was von Ärzten und ihren Patienten gesagt wurde. Und es gab noch andere Experimente. Augmedix begann mit der Verwendung von Google Glass und ermöglichte es Schreibern an abgelegenen Orten wie Bangladesch, zuzuhören und direkt in das EMR zu tippen.
Doch der eigentliche Durchbruch gelang erst in den letzten Jahren. Unternehmen wie Suki, Abridge und der verstorbene Robin begannen, Ärzten zu versprechen, dass sie das Gespräch in der Umgebung erfassen und in richtige SOAP-Notizen umwandeln könnten. Den größten Aufsehen erregte das größte Diktierunternehmen Nuance, das mitten in dieser Transformation von einem der Tech-Titanen, Microsoft, aufgekauft wurde. Vor sechs Jahren wurde am HIMSS eine Demonstration durchgeführt, die zeigte, dass die Ambient-Scribing-Technologie realisierbar ist. Ich war dabei und bin mir ziemlich sicher, dass es eine Fälschung war. Vor fünf Jahren habe ich auch das Tool von Abridge verwendet, um zu versuchen, ein Gespräch mit meinem Arzt aufzuzeichnen – damals boten sie ein verbraucherorientiertes Tool an – und es war ziemlich schrecklich.
Heute sehen wir, dass es eine ganze Reihe von Unternehmen mit scheinbar wirklich sehr guten Produkten gibt.
Der DAX von Nuance ist relativ weit verbreitet. Abridge hat sich wieder auf Kliniker konzentriert und verfügt über hervorragende Bewertungen (mein Interview und meine Demo mit CEO Shiv Rao können Sie hier sehen), und Nabla hat gerade eine wirklich überzeugende Bewertung von seinem ersten großen Rollout mit Kaiser Permanente, Nordkalifornien, im NEJM veröffentlicht . (FD Ich bin Berater von Nabla, obwohl ich nicht an der KP-Arbeit beteiligt bin). Und andere wie DeepScribe, Ambience, Augmedix und sogar die Newcomer Innovaccer und Sudoh.ai scheinen gute Optionen zu sein.
Wenn Sie einen Blick auf die Ergebnisse der von NEJM veröffentlichten Studie werfen, die in Nordkalifornien mit dem Tool von Nabla durchgeführt wurde, werden Sie feststellen, dass Kliniker dies sehr schnell übernommen haben und sowohl für die Genauigkeit als auch für die Fähigkeit, einen SOAP bereitzustellen, gute Noten erhalten Notiz und Patientenzusammenfassung sehr schnell. Und es hat viel Zeit in den Alltag des Klinikers zurückgewonnen.
Der große Gorilla auf der EMR-Seite, Epic, hat sich bis zu einem gewissen Grad in Nuance und Abridge integriert, aber viele der anderen Unternehmen arbeiten beide an der Integration mit Epic und gehören zu anderen EMR-Konkurrenten – zum Beispiel ist Nextgen das Private-Label-Unternehmen Nabla. Im Moment bedeutet Integration für praktisch jeden nur, die Notizenzusammenfassung in den Notizenbereich des EMR zu übertragen.
Aber es kommt definitiv noch mehr. Seit vielen Jahren arbeiten NLP-Unternehmen wie Apixio, Talix, Health Equity und andere (anscheinend alle von Edifecs gekauft) an EMR-Notizen, um Programmierern bei der Abrechnung zu helfen, und es ist leicht anzunehmen, dass dies beim Ambient Scribing immer häufiger der Fall sein wird . Und das Gleiche gilt natürlich auch für die klinische Entscheidungsunterstützung und bald auch für die Integration in Bestellungen und Arbeitsabläufe. Mit anderen Worten: Wenn ein Arzt zu einem Patienten sagt: „Wir werden Ihnen dieses neue Medikament verabreichen“, erscheint dies nicht nur in der SOAP-Notiz, sondern das Rezept oder die Laboranweisung wird auch auf magische Weise erledigt.
Aber ist es vernünftig anzunehmen, dass wir hier nur den Kuhpfad ebnen? Durch Ambient Scribing werden die Daten zu Arztbesuchen lediglich leichter zugänglich. Es geht nicht darum, es verschwinden zu lassen, was wir versuchen sollten. Aber ich kann den Ambient-Scribing-Firmen dafür keinen Vorwurf machen. Und wie ich (ausführlich!) darauf hingewiesen habe, stecken wir immer noch in einem Transaktionsgebührensystem fest, in dem die Gesundheitsdienstleister in diesem Land Geld verdienen, indem sie Dinge erledigen, aufschreiben und dafür Gebühren erheben. Das wird so schnell nicht verschwinden.
Aber angesichts dessen, wo wir uns befinden, können wir meiner Meinung nach immer noch abwarten, wie sich der Kampf um das Ambient-Scribing entwickeln wird.
Der DAX von Nuance hat den Vorteil eines riesigen Kundenstamms, aber ehrlich gesagt war Nuance kein innovatives Unternehmen. Ein ehemaliger Mitarbeiter erzählte mir, dass sie nie etwas erfunden hätten. Und tatsächlich wurde das DAX-System durch die Technologie, die Nuance beim Kauf eines Unternehmens namens Saykara im Jahr 2021 erworben hat, massiv verbessert, einige Jahre nach dieser nicht überzeugenden Demo auf der HIMSS 2018.
Innovation ist also wichtig, aber das andere Problem sind die Kosten für das Ambient Scribing, die in manchen Fällen fast so hoch sind wie die Kosten für ein echtes Scribing. Nuances DAX, Suki und sogar Neuzugänge wie Sunoh scheinen bei etwa 400 bis 600 US-Dollar pro Monat und Arztniveau zu liegen. Sunoh wird von eClinicalworks angeboten und ist Miteigentümer dieses EMR-Anbieters. Das Erstaunliche ist, dass bei dem bei HIMSS angegebenen Preis von 1,25 US-Dollar pro Begegnung das Ambient-Scribing-Tool einen vielbeschäftigten Hausarzt, der 25 Patienten pro Tag behandelt, genauso viel kosten würde wie das EMR-Abonnement, etwa 600 US-Dollar pro Monat.
Abridge wird mit etwa 250 US-Dollar pro Monat notiert, und Nabla scheint mit etwa 120 US-Dollar deutlich günstiger zu sein. Aber realistischerweise wird sich der gesamte Markt auf etwa dieses Niveau verkleinern müssen, da die Umstellungskosten sehr gering sein werden. Im Moment, da die meisten von ihnen ein Einfügen und Kopieren in das EMR erfordern, ist der Wert nahezu Null.
Was dann zu weiteren technischen Problemen führt. Wie gut werden diese Systeme werden? (Anmerkung: Laut Bewertungen auf der Elion-Website sind sie bereits sehr gut.) Und was passiert mit der Art und Weise, wie sie Daten speichern? Die meisten von ihnen verlagern die Daten derzeit zur Verarbeitung zurück in ihre Cloud. Für Gesundheitssysteme, die Daten gerne innerhalb ihrer Firewalls aufbewahren, ist dies jedoch möglicherweise nicht akzeptabel. Nabla, das aus der EU stammt und sich der DSGVO sehr bewusst ist, drängt darauf, dass sein Prozess auf dem lokalen Computer des Arztes verbleibt – obwohl ich nicht sicher bin, wie viel Unterschied das auf dem Markt macht.
Das andere technische Problem ist die Abhängigkeit von großen LLMs wie OpenAI, Google usw. im Vergleich zu Unternehmen, die ihr eigenes LLM verwenden. Auch hier könnte es sich lediglich um ein technisches Problem handeln, das niemanden sonderlich interessiert. Andererseits werden Genauigkeit und mangelnde Anonymisierung weiterhin ein großes Problem darstellen, wenn generischere LLMs verwendet werden. Jetzt, wo die Faszination für das ursprüngliche LLM vom Typ ChatGPT nachlässt, wird es viel mehr Bedenken darüber geben, wie KI das Gesundheitswesen insgesamt nutzt – insbesondere ihre Tendenz, zu „halluzinieren“ oder Dinge falsch zu machen. Das wirkt sich natürlich auf das Ambient Scribing aus, auch wenn die Fehler möglicherweise nicht so schwerwiegend sind wie etwa die Diagnose oder Behandlungsvorschläge des Patienten.
Es ist also noch zu früh, um genau zu wissen, wie es ausgehen wird, aber es ist noch nicht viel zu früh. In mancher Hinsicht ist es sehr erfrischend zu sehen, wie schnell diese neue Technologie eingeführt wird. So wie es aussieht, liegt die Zahl der amerikanischen Ärzte, die Ambient Scribing verwenden, wahrscheinlich unter 10 %. Es ist jedoch sehr wahrscheinlich, dass die Zahl in sehr kurzer Zeit auf über 70 % ansteigt.
Das Problem, das es für Ärzte löst, besteht seit Tausenden von Jahren und ist seit etwa zwanzig Jahren besonders akut. Es ist fast so, als befänden wir uns in einer Zeit, in der der Arzt, der darunter leidet, seine Notizen in Epic eintippen zu müssen – so eloquent von Bob Wachter in seinem Buch „The Digital Doctor“ beschrieben –, ein historisches Artefakt sein wird, das überdauert seit ungefähr fünfzehn Jahren. Vielleicht wird man nostalgisch darüber reden, so wie diejenigen von uns, die sich daran erinnern, dass sie mit DFÜ-Modems online gehen mussten.
Ich bin mir ziemlich sicher, dass die Gewinner in ein paar Jahren klar sein werden und dass jemand, möglicherweise Microsoft oder möglicherweise die Investoren in großen Bewertungsrunden im Stil von 2021 für Abridge oder Ambience, möglicherweise bereuen wird, was in ein paar Jahren passiert ist . Alternativ könnte einer von ihnen ein Monopolgewinner sein, der bald damit beginnt, Geld zu drucken.
Ich vermute jedoch, dass Ambient Scribing im Wesentlichen zu einem nahezu kostenlosen Produkt für alle Arten von Unternehmen werden wird und dass die klinische Versorgung keine große Ausnahme bilden wird. Das deutet darauf hin, dass ein Unternehmen wie Anthropic oder OpenAI mit engen Verbindungen zu den Tech-Titanen Amazon und Microsoft am Ende immer mehr zu einem Feature für die Tech-Giganten werden wird. Ich gehe davon aus, dass sie dieses Produkt wahrscheinlich auch in weiten Teilen der klinischen Versorgung, einschließlich Ambient Scribing, kostenlos zur Verfügung stellen werden. Natürlich könnte Epic beschließen, dasselbe zu tun, was seine Partner, einschließlich Microsoft, im Stich lassen könnte.
Man kann davon ausgehen, dass Notizen, Zusammenfassungen und Entscheidungsunterstützung in allen Lebensbereichen, einschließlich Bildung, allgemeinem Geschäftsleben, Verbraucheraktivitäten und mehr, ein natürlicher Bestandteil der nächsten Runde der Computerarbeit sind. Wer zum Beispiel bei der Renovierung eines Hauses ein Gespräch mit seinem Bauunternehmer geführt hat, würde sich wahrscheinlich über eine automatische Protokollierung seiner Notizen, Aufgaben und Vereinbarungen freuen. Es wird eine ganz neue Art sein, „Menschen ehrlich zu halten“. Dasselbe gilt für das Gesundheitswesen, vermute ich.
Aber um fair zu sein, wir sind noch nicht so weit. Mein Diktiergerät hat das Ganze aufgenommen, als ich mir am Sonntag ein Wasserballspiel angesehen habe. Und ich denke, Sie werden ein wenig amüsiert darüber sein, wie schrecklich das Originaltranskript war. Aber dann habe ich das ganze Durcheinander eines Textes in ChatGPT eingefügt und ihm gesagt, dass er die Fehler beheben soll. Es hat unglaubliche Arbeit geleistet und die Ausgabe erforderte überraschend wenig Bearbeitung.
KI wird bei der Verarbeitung unvollständiger Informationen immer intelligenter, und das Gesundheitswesen (sowie Ärzte und Patienten) wird davon profitieren.
Matthew Holt ist der Herausgeber von The Health Care Blog und leitete einst die Health 2.0-Konferenz
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