Von MATTHEW HOLT
In den letzten Tagen und Wochen gab es drei Geschichten, die mir die Unsinnigkeit unseres Gesundheitssystems deutlich vor Augen geführt haben. Spoiler-Alarm: Ihnen allen ist gemeinsam, dass sie durch die Zahlung pro Einzeltransaktion – besser bekannt als Gebühr für den Service – problematisch werden.
Erstens ließen mehrere Krankenversicherer, die der Wall Street ihren Ruf verkauft hatten, dass sie Experten darin seien, das Verhalten von Ärzten und Patienten zu verstehen, den Vorhang zurückziehen, um zu zeigen, dass dem Mann, der die Hebel betätigte, ein Armaturenbrett oder ein oder drei Zifferblätter fehlten. Es passierte United, Humana und anderen, aber ich werde mich aufgrund dieses schönen Zitats auf Agilon konzentrieren:
„Im Jahr 2023 verzeichnete agilon Health einen Anstieg der medizinischen Ausgaben, der auf unerwartet viele Facharztbesuche, Teil-B-Medikamente, ambulante Operationen und Zusatzleistungen zurückzuführen war und teilweise durch geringere Krankenhauseinweisungen ausgeglichen wurde. Während eine Reihe von Programmen gestartet wurden, um die Sichtbarkeit zu verbessern, die Risikoteilung auszugleichen und die Vorhersehbarkeit der Ergebnisse zu verbessern, ist das Management davon ausgegangen, dass die höheren Kosten bis ins Jahr 2024 anhalten werden“, heißt es in einer Erklärung des Unternehmens
Übersetzung: Wir bezahlen unsere Anbieter im Nachhinein pro Transaktion und haben keine wirkliche Vorstellung davon, was die von uns versicherten Patienten bekommen werden. Sie haben vielleicht gedacht, dass diese scharfsinnigen Medicare Advantage-Pläne das gesamte Risiko einer erhöhten Inanspruchnahme auf ihre Leistungserbringergruppen abgewälzt hätten, aber wie ich schon seit langem sage, haben selbst die fortschrittlichsten nur etwa 30 % ihres Lebens in Kopf- oder Vollrisikogruppen, und den Rest der Zeit pfeifen sie es rein. Sie wissen nicht wirklich viel darüber, was draußen im Land der kostenpflichtigen Dienste passiert. Dennoch haben sie beschlossen, sich damit auseinanderzusetzen.
Die zweite Geschichte ist eine besonders unangenehme Geschichte über Gier und schlechtes Benehmen von Anbietern, auf die ich durch die wunderbare Detektivarbeit des ehemaligen stellvertretenden Direktors für Gesundheitsfürsorge des Staates New Jersey, Chris Deacon, aufmerksam gemacht wurde, der einer der besten Follower auf Linkedin ist.
Der schlechte Akteur ist UCHealth, ein großes „gemeinnütziges“ Gesundheitssystem in Colorado, das sich quasi im Staatsbesitz befindet. Sie haben es sehr gut geschafft, ihre 990er-Jahre zu verbergen, so dass es ein wenig schwierig ist, herauszufinden, wie viel Geld sie haben oder wie viele ihrer Mitarbeiter Millionen pro Jahr verdienen, aber das Unternehmen hat letztes Jahr einen Betriebsgewinn von 350 Millionen US-Dollar erzielt, das sind 5 MILLIARDEN US-Dollar Hedgefonds und sein CEO (glaube ich) verdienten 8 Millionen Dollar. Soweit ich das beurteilen kann, hat es seit Jahren keine 990 mehr eingereicht. Was wahrscheinlich illegal ist. Der einzige auf Propublica stammt von einer winzigen Tochtergesellschaft mit einem Umsatz von 5 Millionen US-Dollar.
Was haben sie also gemacht? Einige hervorragende Berichte von John Ingold und Chris Vanderveen von der Colorado Sun enthüllten, dass UC Inkassobüros beauftragt hat, Patienten zu verklagen, die ihnen geringfügige Geldbeträge schulden, und verheimlichte dabei die Tatsache, dass UC der Akteur hinter der Klage ist. Sie sind also transparent darüber, wie viel sehr arme Menschen ihnen angeblich schulden, und gehen sehr aggressiv gegen sie vor, aber nicht allzu transparent darüber, wie ihre „Wohltätigkeitsfürsorge“ funktioniert. Die Geschichten hier sind schrecklich. Kleine alte Damen werden gezwungen, ihre Verlobungsringe zu verkaufen, und nicht versicherte Einwanderer werden gegen ihren Willen in die Notaufnahme gebracht, wo ihnen die Kosten völlig umgangen werden, bis sie vor Gericht landen. Es gibt noch viele weitere Geschichten wie diese in einer Reddit-Gruppe, die auf den Artikel reagiert.
Was ist hier die Endgeschichte? UC Health erhält aus all diesen Klagen pro Jahr magere 5 Millionen US-Dollar (oder einen Anteil davon), was weniger ist, als der CEO verdient (laut einer Reddit-Gruppe – mit Nr. 990 ist das etwas schwer zu sagen).
Ja, allen diesen Patienten werden einzelne Eingriffe und Besuche in Rechnung gestellt oder falsch in Rechnung gestellt. Dadurch haben die Menschen Angst davor, zum Arzt oder ins Krankenhaus zu gehen, und kein vernünftiger Forscher im Gesundheitswesen glaubt, dass die Erhebung einer Gebühr für die Inanspruchnahme der Gesundheitsversorgung eine angemessene Inanspruchnahme der Gesundheitsversorgung fördert. Letzten Monat veröffentlichte Jeff Goldsmith einen hervorragenden Artikel über THCB, in dem er erklärte, warum nicht.
Es versteht sich von selbst, dass diese Grausamkeit und Verschwendung nicht stattfinden würde, wenn diese Patienten durch eine Art Kopfpauschale, ein Abonnement oder eine jährliche Zahlung abgedeckt wären.
Das letzte Beispiel läuft noch.
Vor etwas mehr als einem Jahr zahlte United HealthGroup, der Gorilla mit einer Marktkapitalisierung von 500 Milliarden US-Dollar im amerikanischen Gesundheitssystem, 13 Milliarden US-Dollar für Change Healthcare. Change war (und ist) ein Gigant in der Branche des Revenue Cycle Managements und der Schadensbearbeitung. Wie Brittany Trang von Stat News berichtet
Die Änderung überträgt Ansprüche und Zahlungen zwischen Anbietern und Versicherern und hilft Anbietern dabei, die Versicherungsinformationen der Patienten zu überprüfen. Bevor Optum Change im Jahr 2022 übernahm, betreute das Unternehmen 1 Million Ärzte, 39.000 Apotheken, 6.000 Krankenhäuser und war mit 2.400 Versicherern verbunden.
United zog mit dem DOJ in den Krieg und gewann, um Change zu kaufen, weil es ihnen Einblick in den detaillierten Fluss der Rechnungen verschaffte, die von Anbietern (einschließlich Apotheken) an die Zahler gesendet wurden – vermutlich, um besser zu verstehen, was da draußen vor sich geht. Nun, ich vermute, United bereut es jetzt. Letzte Woche wurde Change ernsthaft gehackt.
Als Reaktion auf den Cyberangriff letzte Woche trennte UnitedHealth die Verbindung von Change zu allen Krankenhäusern, Arztpraxen und Apothekern, die es zur Ausführung einer dieser Funktionen nutzten, unabhängig davon, ob diese Organisationen direkt oder über die komplizierte Schadensfallbrigade der Versicherungen mit Change verbunden waren.
Die Komplexität der finanziellen und klinischen Daten, die durch Change fließen, ist selbst für diejenigen von uns atemberaubend, die eine Vorstellung davon hatten, was es bewirkte. Aber Krankenhäuser, Ärzte und Apotheken können die Anspruchsberechtigung der Patienten nicht mehr erkennen und, was noch wichtiger ist, keine Ansprüche geltend machen oder Zahlungen erhalten.
Warum brauchen wir „Revenue Cycle Management“ und „Claims Submission“? Wegen der Gebühr für den Service.
Dies ähnelt der Zeit im Jahr 2020, als Covid Krankenhäuser und Ärzte daran hinderte, Patienten zu empfangen und Rechnungen einzureichen. Wem ging es damals gut? Kaiser Permanente und andere integrierte „Payvider“, die pro von ihnen betreutem Patienten einen Pauschalbetrag erhalten.
Viele andere Branchen finden einen Weg, dies zu umgehen. Netflix erhebt keine Gebühren pro angesehenem Film, mein Kabelanbieter berechnet mir einen unverschämten Betrag für Internet und Fernsehen und teilt ihn unter seinen Anbietern auf, wodurch Fox News viel zu viel abgibt. Sogar Telefongesellschaften sind von der Bezahlung pro Minute für jeden Anruf auf einen gebündelten Betrag pro Monat umgestiegen. Natürlich gibt es viele Unternehmen, die versuchen, dies zu entbündeln, um mehr zu verlangen – als Fußballfan bin ich mir dessen sehr bewusst, denn verschiedene Unternehmen verlangen von mir Gebühren für das Ansehen verschiedener Wettbewerbe, aber keines von ihnen berechnet pro angeschautem Spiel!
Aber das Gesundheitswesen ist nach wie vor fest auf Gebühren für Dienstleistungen festgelegt, und es gibt viele Unternehmen wie Change und die Inkassobüros in Colorado, die genau von diesem System leben. In den über dreißig Jahren, in denen ich mich mit der amerikanischen Gesundheitsfürsorge beschäftige, hat nichts von dem Versprechen einer wertorientierten Versorgung dazu geführt, dass die Honorar-für-Dienstleistung weniger verbreitet ist. Tatsächlich wird durch die Verwendung von FFS als Grundlage meist nur die Komplexität erhöht .
Warum? Denn im Allgemeinen, wie Agilon und die anderen Medicare Advantage-Pläne feststellen, ist es ziemlich schwierig, einen Anbieter davon abzuhalten, mehr davon zu tun, wenn er dafür bezahlt wird, einem Patienten etwas zu tun.
Der legendäre kanadische Gesundheitsökonom Bob Evans sagte mir einmal, dass nichts, was regelmäßig ist, dumm ist. Mit anderen Worten: Wenn etwas immer wieder passiert, gibt es einen Grund dafür. Im Fall von Gebühren für Dienstleistungen im Gesundheitswesen ist der Grund klar, und alle – außer den Dummköpfen, die dafür zahlen – sind mit von der Partie. Es ist nur so, dass der Grund dumm ist.
