Der Body-Mass-Index (BMI) gilt seit langem als Standardmaß für die Beurteilung gewichtsbedingter Gesundheitsrisiken und in jüngerer Zeit auch für die Bestimmung der Eignung für Medikamente gegen Fettleibigkeit wie die GLP-1-Rezeptoragonisten Semaglutid (Wegovy) und Tirzepatid (Zepbound). an die FDA.
Der aus Gewicht und Größe berechnete BMI bietet eine vereinfachte, aber fehlerhafte Einschätzung der Gesundheit. Es wurde ursprünglich für nicht-hispanische weiße Bevölkerungsgruppen entwickelt und übersieht Nuancen wie Muskelmasse, Fettverteilung und ethnischen Hintergrund, die bestimmte Risikofaktoren beeinflussen können. Es handelt sich um eine veraltete Messgröße, die Ungleichheiten in der Gesundheitsversorgung aufrechterhält und bei der Berechnung kardiometabolischer Erkrankungen das Ziel verfehlt.
Die Wahrnehmung, dass ein „normaler“ BMI ideal und ein „übergewichtiger bis fettleibiger“ BMI nicht ideal ist, verschärft nur die Voreingenommenheit innerhalb der medizinischen Gemeinschaft und erschwert unsere Bemühungen, die Adipositas-Krise zu lösen. Personen mit einem BMI von übergewichtig bis fettleibig, also > 25 bzw. > 30, können gesund sein. Gleichzeitig kann es sein, dass diejenigen, die im „normalen“ BMI-Bereich liegen, nicht im „normalen“ BMI-Bereich liegen. Sie könnten überschüssiges viszerales Fett (die gefährliche Art, die sich um die Organe herum ansammelt) und die damit verbundenen Gesundheitsrisiken haben. Darüber hinaus erschwert die erwartete Fettansammlung mit zunehmendem Alter die Zuverlässigkeit des BMI zusätzlich. Wir können die Gesundheit nicht allein anhand des BMI beurteilen.
In Anerkennung dieser Einschränkungen erkannte die American Medical Association (AMA) im Juni 2023 an, dass der BMI ein unvollkommenes Maß ist und dass die Messung des Taillenumfangs zusätzlich zum BMI möglicherweise eine bessere Möglichkeit zur Vorhersage des gewichtsbedingten Risikos darstellt.
Während der BMI als Maß für die Gesundheit der Bevölkerung geeignet sein mag, funktioniert er auf individueller Ebene nicht gut, um die Notwendigkeit drastischer – und teurer – Interventionen wie GLP-1 zur Gewichtsreduktion zu bestimmen.
AOM-Verschreibung und kardiovaskuläres Risiko
Mit der zunehmenden Beliebtheit von GLP1 zur Gewichtsabnahme haben wir einen Anstieg der Patientenzahlen beobachtet, die ihre Hausärzte auf der Suche nach Rezepten aufsuchen. Die FDA-Kennzeichnung für Medikamente gegen Fettleibigkeit (AOMs) erfordert BMI-Kriterien von >30 oder >27 mit mindestens einer gewichtsbedingten Komorbidität, um sich für ein GLP-1 zu qualifizieren. Dieses Kriterium kann an den asiatischen Phänotyp angepasst werden, der dazu neigt, mehr viszerales Fett als subkutanes Fett anzusammeln.
Allerdings sind GLP-1-Agonisten nicht für jeden Patienten geeignet, der allein aufgrund der BMI-Kriterien für eine AOM in Frage kommt. Diese Medikamente sind teuer und mit Nebenwirkungen und anderen Risiken verbunden. Eine kürzlich durchgeführte Studie zeigte, dass fast zwei Drittel der Menschen einen GLP-1-Rezeptor-Agonisten verschrieben und im zweiten Jahr selbst abgesetzt hatten. Es ist offensichtlich, dass wir Fettleibigkeit nicht wirksam behandeln, indem wir einfach Rezepte ausstellen.
Es wird erwartet, dass der jüngste Anstieg der GLP-1-Verschreibungen allein in diesem Jahr die Gesundheitskosten der Arbeitgeber um 5,4 Prozent erhöhen wird. Wir müssen sorgfältiger auswählen, wem wir diese intensivmedizinischen Medikamente verschreiben, wenn wir die Kosten senken und den langfristigen Erfolg für unsere Patienten optimieren wollen. Wir sollten uns verschiedene klinische Messwerte ansehen und uns auf andere evidenzbasierte Interventionen stützen, um einen klinisch bedeutsamen Gewichtsverlust von 5–10 % des gesamten Körpergewichts zu erreichen. Weitere evidenzbasierte Interventionen könnten eine medizinische Ernährungstherapie sein, die ein registrierter Ernährungsberater anbietet, und andere kostengünstigere Medikamente zur Behandlung von Fettleibigkeit, wie Contrave, Metformin oder Topiramat, Zonisamid, Qsymia und Orlistat.
Die Konzentration auf den größtmöglichen Gewichtsverlust ist weder der Weg zur Lösung unseres Fettleibigkeitsproblems noch das angemessenste Ziel, wenn andere kardiometabolische Risikofaktoren vorliegen. Grundsätzlich sollten wir der Reduzierung des kardiovaskulären und metabolischen Risikos Priorität einräumen, was häufig durch eine Gewichtsabnahme von 5–10 % erreicht werden kann.
Wenn wir die Häufigkeit von Bluthochdruck, hohem LDL-Wert und Typ-2-Diabetes senken wollen, müssen wir uns andere Messungen wie Blutdruck und Taillenumfang genauer ansehen. Der Taillenumfang ist mit einer höheren Menge an viszeralem Fett verbunden, wenn er bei Frauen > 35 Zoll und bei Männern > 40 Zoll beträgt, und kann ein starker Indikator für eine schlechte Stoffwechselgesundheit sein.
Voreingenommenheit und Stigmatisierung im Zusammenhang mit dem BMI im Gesundheitswesen
Wir müssen auch die Voreingenommenheit und Stigmatisierung berücksichtigen, die durch die weithin akzeptierte Behauptung entsteht, dass der BMI mit der Gesundheit zusammenhängt. Gewichtsvoreingenommenheit ist gefährlich: Der psychische Stress, der durch das Leben in einem größeren Körper und die Voreingenommenheit seitens und innerhalb der medizinischen Gemeinschaft entsteht, erhöht das Risiko für Depressionen, Angstzustände, Drogenmissbrauch, ein schlechtes Körperbild und verpasste Diagnosen. In vielen Fällen neigen Ärzte zu einer Voreingenommenheit gegenüber Fettleibigkeit, was dazu führen kann, dass sie die medizinischen Bedenken einer Person, die mit Fettleibigkeit lebt, außer Acht lassen.
Wir müssen differenzierter betrachten, wie der BMI zwischen Bevölkerungsgruppen, Ethnien und Sportlern variiert, wenn wir ihn als Gesundheitsmaßstab verwenden. Es ist von entscheidender Bedeutung, Ärzte darin zu schulen, die inhärente Voreingenommenheit im Zusammenhang mit der Gewichtsstigmatisierung zu erkennen, um von der Vorstellung loszukommen, dass Gewicht mit der Gesundheit zusammenhängt und dass der BMI ausreicht, um festzustellen, wer ungesund genug ist, um Medikamente einzunehmen.
Eine umfassende, auf den ganzen Menschen ausgerichtete Behandlung ist die Lösung
Es ist an der Zeit, über den BMI hinauszugehen und einen ganzheitlichen Ansatz zu verfolgen, um die Gesundheit wirklich zu messen. Das kann darin bestehen, den Blutdruck, LDL-Cholesterin und A1C zusammen mit Faktoren wie Körperzusammensetzung, Stoffwechselgesundheit und psychischer Gesundheit zu messen, bevor die richtigen Interventionen festgelegt werden.
Eine integrierte, personalisierte Behandlung, die über das Gewicht hinausgeht und sich auf die geistige und körperliche Gesundheit konzentriert, sollte der Goldstandard sein, um zu bestimmen, wer ein GLP-1 erhält. Um Patienten bei der Heilung von Traumata, Voreingenommenheit und Stigmatisierung zu helfen, denen sie möglicherweise ausgesetzt waren, ist ein mitfühlender und einfühlsamer Ansatz erforderlich. Ärzte, die in kognitiven Verhaltenstechniken geschult sind, können Patienten dabei helfen, eine positive Beziehung zu Nahrung und Körper aufzubauen, während sie gleichzeitig Screening und Therapieeinleitung durchführen, wenn andere komplexere psychische Erkrankungen vorliegen. Darüber hinaus müssen sich Ärzte kontinuierlich weiterbilden, um Gewichtsverzerrungen zu erkennen und zu mildern und so ein Umfeld der Inklusivität und gleichberechtigten Versorgung zu fördern.
Eine erfolgreiche Behandlung erfordert eine interdisziplinäre Zusammenarbeit, die auf die individuellen Bedürfnisse zugeschnittene medizinische, ernährungstherapeutische und psychologische Interventionen integriert. Es ist von entscheidender Bedeutung, mit registrierten Ernährungsberatern zusammenzuarbeiten, um die Ernährung zu optimieren, sich auf die Lebensmittelqualität statt nur auf Quantität und Kalorien zu konzentrieren und ein ideales und realistisches Körpergewicht zu erreichen. Der Verzehr der richtigen Lebensmittel und die Optimierung der Ernährung, wenn nur kleine Mahlzeiten vertragen werden, sind entscheidend für die allgemeine Gesundheit und die Verhinderung eines schnellen Gewichtsverlusts und eines Verlusts an fettfreier Körpermasse.
Abschluss
Die Unzulänglichkeiten des BMI als Gesundheitsmaßstab erfordern einen Paradigmenwechsel in der Gesundheitspraxis. Eine übermäßige Verschreibung von GLP-1 allein auf der Grundlage von BMI-Kriterien übersieht entscheidende Aspekte der individuellen Gesundheit und führt zu Ungleichheiten in der Gesundheitsversorgung. In Zukunft müssen wir umfassendere, personalisierte Behandlungsstrategien verfolgen, die über den BMI hinausgehen und ganzheitliche Gesundheitsfaktoren berücksichtigen. Wir können einen gleichberechtigten Zugang zur Gesundheitsversorgung und bessere Patientenergebnisse gewährleisten, indem wir Inklusivität, Empathie und evidenzbasierte Praktiken in den Vordergrund stellen.
Foto: Aykut Karahan, Getty Images
Gretchen Zimmermann ist Leiterin der kardiometabolischen Pflege und Verschreibung bei Vida Health.
