Eine nicht konforme Codierung stellt ein größeres Risiko für den Umsatzzyklus dar, als den Anbietern bewusst ist, und führt zu jährlichen Umsatzeinbußen, Ablehnungen und Bußgeldern in Höhe von 36 Milliarden US-Dollar. Allein im Jahr 2019 verhängten das CMS und das HHS Office of Inspector General (OIG) Bußgelder und Strafen wegen Nichteinhaltung der Kodierung in Höhe von 2,5 Milliarden US-Dollar bzw. 3,7 Milliarden US-Dollar.
Was ist Kodierungscompliance?
Die Kodierungskonformität umfasst die Prozesse, die sicherstellen, dass die „Kodierung von Diagnosen, Verfahren und Daten allen Kodierungsregeln und behördlichen Richtlinien entspricht“. Da die mangelnde Kodierungskonformität in die Kategorie „Betrug und Missbrauch“ der CPT®-Kodierungsgrundsätze der American Medical Association fällt, handelt es sich um einen Bereich, der von den Kostenträgern genau unter die Lupe genommen wird und immer strengeren staatlichen Vorschriften unterliegt.
Zusätzlich zum Risiko von Prüfungen und Strafen wirken sich Ungenauigkeiten bei der Codierung durch einen Anstieg der abgelehnten Ansprüche negativ auf den Umsatz aus. Im Jahr 2022 wurden 11 % aller Ansprüche abgelehnt. Eine kürzlich unter Führungskräften im Gesundheitswesen durchgeführte Umfrage ergab, dass Ungenauigkeiten bei der Kodierung zu den drei häufigsten Ursachen für Ablehnungen zählten.
Zahlreiche Gesundheitsvorschriften wirken sich auf die Kodierung aus, und die Nichteinhaltung kann Patienten und ganze Organisationen gefährden.
Drei Schlüsselstrategien zur Verbesserung der Codierungscompliance
Es gibt drei wesentliche Strategien, die Unternehmen umsetzen sollten, um das Risiko und die finanziellen Auswirkungen von Nichteinhaltung zu reduzieren: Aufklärung, interne Audits und Automatisierungstechnologie.
Ausbildung
Einer der strategischsten und wirkungsvollsten Schritte, die Unternehmen zur Verbesserung der Coding-Compliance unternehmen können, ist die Implementierung eines umfassenden Schulungsprogramms für das Coding-Team. Selbst für die erfahrensten Programmierer kann es eine Herausforderung sein, ein optimales Niveau an Programmierkenntnissen aufrechtzuerhalten. Kontinuierliche, strenge Ausbildung und Branchenzertifizierung sind unerlässlich.
Laut AAPC gibt es sieben wesentliche Fähigkeiten, die Programmierer entwickeln müssen, um erfolgreich zu sein. Organisationen sollten ihren Lehrplan auf diesen Elementen aufbauen, zu denen die folgenden Elemente gehören:
Liebe zum Detail, medizinische Terminologie, Kenntnisse über Kodierungssysteme, analytische Fähigkeiten, Kommunikationsfähigkeiten, Kenntnisse über Versicherungspolicen und Zeitmanagement.
Interne Audits
Interne Audits sind für die Aufrechterhaltung der Kodierungskonformität unerlässlich, da sie dabei helfen, Kodierungsprobleme und problematische Trends zu erkennen, damit diese proaktiv angegangen und Prozessverbesserungen umgesetzt werden können. Nach Angaben der Medical Group Management Association müssen bei Audits Stichproben von Patientenbegegnungen einbezogen werden, so wie diese kodiert und abgerechnet wurden. „Um ein Audit zu entwerfen, identifizieren Sie strategische Initiativen wie Leistungsmessungen, Validierung codierter Angaben, Prävalenz von Krankheiten und Behandlungen sowie die Einhaltung von Richtlinien und Verfahren, um die Einhaltung sicherzustellen.“
Im Rahmen der Prüfungsinitiative sollte die Codierungsleitung regelmäßig mit dem Chief Compliance Officer oder dem Compliance Committee der Organisation kommunizieren, um bei der Überwachung der Compliance zusammenzuarbeiten. Ziel sollte es sein, Verstöße zu erkennen, zu verhindern und zu beheben. Dies sollte Risikobewertungen mit folgenden Maßnahmen umfassen:
Erstellen eines Untersuchungsprozesses, Entwickeln risikobasierter Pläne und Schulungen, maßnahmenbasiertes Compliance-Programm, einschließlich Neuanpassungen und Neuzuweisungen sowie Selbstauskünfte, Zusammenarbeit und Abhilfemaßnahmen.
Automatisierungstechnik
Automatisierungstechnologien wie künstliche Intelligenz (KI), maschinelles Lernen (ML), Verarbeitung natürlicher Sprache (NLP) und robotergestützte Prozessautomatisierung (RPA) sind unschätzbare Werkzeuge für Audits und zur Verbesserung der täglichen Codierungsgenauigkeit. Sie können mit begrenztem menschlichem Eingreifen regelmäßige Analysen von Diagrammen, der klinischen Dokumentation und der gesamten Kodierung durchführen. Automatisierte Trigger können auf verschiedene Prozesse angewendet werden, um bestimmte Aktionen zu generieren. Sobald ein Mensch involviert ist, ist ein Großteil der Arbeit zur Untersuchung und Identifizierung eines Codierungsproblems bereits abgeschlossen.
Wann Sie Hilfe bekommen
Organisationen, denen die internen Ressourcen fehlen, die für die Durchführung fortlaufender Schulungen oder die Implementierung von Automatisierungstechnologie erforderlich sind, können von der Zusammenarbeit mit Branchenexperten profitieren, die automatisierte Systeme nutzen. Auf diese Weise können Unternehmen eine schnellere Rendite ihrer Compliance-Investitionen erzielen. Bei der Auswahl eines Partners sollten Unternehmen einen Partner auswählen, der über ein hohes Maß an Programmierkenntnissen, umfassende Programmier- und Compliance-Kenntnisse verfügt.
Erfolgsgeschichte
Ein Gesundheitssystem mit schlechter Kodierungsqualität erlebte eine verstärkte Kontrolle der Kostenträger und eine schlechte Einnahmenentwicklung. Durch die Implementierung eines Kodierungsqualitäts- und Compliance-Programms konnten sie die Leistung der Kodierer steigern und die Genauigkeit und Pünktlichkeit der Erstattung verbessern. Das Gesundheitssystem hat die Prüfungen und Feststellungen durch Dritte erheblich reduziert und gleichzeitig die Erstattungsprofile verbessert.
Zu den umgesetzten Initiativen zur Codierungsqualität gehörten:
Online-Fähigkeitsbewertung vor der Einstellung neuer Teammitglieder. Kompetenztests vor der Produktion durch anfängliche und Übergangs-Qualitätsüberprüfungen. Monatliche Qualitätsüberprüfungen mit Feedback und Schulungsabstimmung. Gezielte und Ad-hoc-Audits zur Ursachenanalyse und Fehlervermeidung. Audits vor und nach der Rechnungsstellung Schwerpunktbereiche Detaillierte Berichterstattung, Analyse und Feedback
Aufrechterhaltung der Compliance in einem sich ständig ändernden regulatorischen Umfeld
Von allen Umsatzzyklusprozessen, die das Potenzial haben, das Endergebnis zu beeinflussen, steht die Codierung ganz oben auf der Liste. Aber es geht nicht nur darum, Ansprüche einzureichen und Zahlungen zu erhalten. Fehler im Codierungsprozess können zu Kostenüberprüfungen, Rücknahmen und erheblichen Strafen führen und sogar dem Markenruf eines Unternehmens schaden. Daher müssen Unternehmen einen proaktiven Ansatz verfolgen, indem sie ein umfassendes Schulungsprogramm, interne Audits und Automatisierungstechnologie implementieren. Wenn dieser Ansatz nicht möglich ist, ist die Zusammenarbeit mit Branchenexperten eine hervorragende Option.
Foto: Nuthawut Somsuk, Getty Images
Deborah (Debby) Cornett ist seit 2012 in verschiedenen Führungspositionen bei Conifer tätig. Im Jahr 2014 wurde Debby zur Vizepräsidentin für Clinical Revenue Integrity befördert, mit Schwerpunkt auf Kodierung und CDI. Im Jahr 2017 übernahm sie eine leitende Führungsposition als Vice President of Clinical Revenue Integrity für den Geschäftsbereich Hospital Revenue Cycle Management. In dieser Rolle überwacht sie die Bereiche Kundenleistung und -erfahrung, Integrität der klinischen Dokumentation sowie CRI-Prüfung und -Ausbildung für die beiden Geschäftsbereiche Hospital Revenue Cycle Management und Physician Services. Debby bringt mehr als 25 Jahre fortschrittliche strategische und operative Führung in allen Bereichen mit des Umsatzzyklus auf ihre aktuelle Rolle übertragen. Bevor sie 2012 zu Conifer kam, war sie Corporate Director für Gesundheitsinformationsmanagement, Kodierung, CDI, Terminplanung und Patientenzugang beim Jewish Hospital & St Mary’s HealthCare.
