Von MATTHEW HOLT
In den letzten Wochen wurde viel Zeit darauf verwendet, den Datenkonflikt beizulegen. Wer kann darauf zugreifen? Wer kann es wofür nutzen? Was ermöglichen uns die neuen KI-Tools und Analysefunktionen? Natürlich geht es hier darum, Daten zur Verbesserung der Patientenversorgung zu nutzen. Jeder, der egal ist, von John Halamka in der Mayo-Klinik bis hin zu den beiden Männern mit einem Hund in einer Garage, die klinische Arbeitsabläufe auf ChatGPT erstellen, glaubt, dass er mit KI das Patientenerlebnis und die Ergebnisse zu geringeren Kosten verbessern kann.
Wenn wir uns jedoch die jüngsten Veränderungen in der Patientenversorgung ansehen, insbesondere diejenigen, die durch in den letzten anderthalb Jahrzehnten gegründete digitale Gesundheitsunternehmen hervorgerufen wurden, ist die Antwort nicht so klar. Mehrere dieser Unternehmen, ob sie nun versuchen, die Grundversorgung neu zu erfinden (Oak, Iora, One Medical) oder die Art der Diabetes-Versorgung zu ändern (Livongo, Vida, Virta et al.), haben mittlerweile eine beachtliche Anzahl von Nutzern, und ihre Wirkung beginnt beurteilt werden.
Es entwickelt sich eine Heimindustrie von Organisationen, die sich mit diesen Interventionen befassen. Selbstverständlich verfügen die betreffenden Unternehmen über eigene Studien, die zum Teil mehrere Jahre dauern. Ihre Logik lautet immer etwa so: „XY % der Patienten haben unsere Lösung verwendet, die meisten mögen sie, und nachdem sie sie verwendet haben, gehen Krankenhauseinweisungen und Notaufnahmen zurück und die klinischen Messwerte werden besser.“ Aber Organisationen wie das Validation Institute, ICER, RAND und neuerdings auch das Peterson Health Technology Institute haben sich zu neutralen Schiedsrichtern erklärt und begonnen, eigene Studien oder Metaanalysen durchzuführen. (FD: Ich war für kurze Zeit im Beirat des Validation Institute). Im Allgemeinen lauten die Antworten, dass digitale Gesundheitslösungen nicht alles sind, was sie zu sein scheinen.
Natürlich gibt es hier eine längere Geschichte. Seit den 1970er Jahren versuchen politische Experten herauszufinden, ob neue Technologien im Gesundheitswesen kosteneffektiv sind. Die Disziplin heißt Gesundheitstechnologiebewertung und hat sogar eine eigene Zeitschrift und Gesellschaft, auf deren Treffen ich 1996 eine Grundsatzrede über die Auswirkungen des Internets auf die Gesundheitsversorgung hielt. Ich beendete meinen Vortrag, indem ich ihnen sagte, dass das Internet kaum Auswirkungen auf die Gesundheitsversorgung haben würde und hauptsächlich zum Herunterladen von Farbvideoclips genutzt würde und dass ich ihnen eines zeigen würde. Ich denke, das Publikum war erleichtert, als ich ein Video von Alan Shearer aufgerufen habe, in dem er für England gegen die Niederlande bei der EM 96 punktete, und nicht bestimmte andere Videos, für die das Internet damals (und heute) genutzt wurde!
Der Punkt ist jedoch, dass die Bewertung der Kostenwirksamkeit neuer Technologien im Gesundheitswesen insbesondere in den USA eine Nebenbeschäftigung darstellt. So sehr, dass es kaum jemand bemerkte, als das Congressional Office of Technology Assessment 1995 von Gingrichs Republikanern geschlossen wurde. Im Allgemeinen haben wir klinische Studien durchgeführt, die zeigen sollten, ob Medikamente wirken, aber wir haben uns nie wirklich darum gekümmert, herauszufinden, ob sie besser wirken als die Medikamente, die wir bereits hatten, oder ob sie den enormen Kostenanstieg, der dazu führte, wert waren Komm mit ihnen. Das scheint Ozempic nicht davon abzuhalten, Dänemark reich zu machen.
Ebenso werden neue chirurgische Eingriffe eingeführt und erprobt, lange bevor irgendjemand herausfindet, ob wir sie systematisch durchführen sollten oder nicht. Meine Lieblingsgeschichte hier ist die des Allgemeinchirurgen Eddie Jo Riddick, der in den 1980er Jahren einige französische Chirurgen entdeckte, die die laparoskopische Entfernung der Gallenblase durchführten, und diese in die USA importierte. Er reiste durch das Land und verlangte einen hübschen Cent, um anderen Chirurgen beizubringen, wie man das macht (und wie man dafür mehr in Rechnung stellt als für die Standardtechnik der offenen Chirurgie). Es ist nicht so, dass dahinter eine große, vom NIH finanzierte Studie steckte. Stattdessen hat ein unternehmerischer Chirurg in weniger als fünf Jahren ein ganzes, sehr häufiges Verfahren geändert. Das Ende der Geschichte war, dass Riddick so viel Geld damit verdiente, Chirurgen das „Lap Chole“ beizubringen, dass er sich zurückzog und Country- und Westernsänger wurde.
Auch Eric Bricker weist in seinem sehr unterhaltsamen Video darauf hin, dass wir mehr als doppelt so viel Bildmaterial erstellen, wie es in europäischen Ländern üblich ist. Im Jahr 2008 verbrachte Shannon Brownlee einen Großteil ihres großartigen Buches „Overtreat“ damit, zu erklären, wie die Bildgebungsrate in die Höhe schoss, ohne dass sich unsere Diagnose- oder Ergebnisraten verbesserten. Shannon erklärte übrigens ihre Niederlage und verließ auch die Krankenversicherung, obwohl sie Töpferin und keine Country-Sängerin ist.
Man kann praktisch jeden Aspekt der Gesundheitsfürsorge betrachten und ineffektive Einsatzmöglichkeiten von Technologie finden, die nicht kosteneffektiv erscheinen und dennoch weit verbreitet und kostenpflichtig sind.
Warum sind die Messer also speziell für die digitale Gesundheit im Einsatz?
Und sie sind draußen. ICER trug dazu bei, die Bewegung für digitale Therapeutika zu vernichten, indem es mehrere Lösungen für Opiodkonsumstörungen für unwirksam erklärte und mehrere Krankenkassen dies als Vorwand nutzen ließ, um nicht für sie zu zahlen. Jetzt hat Peterson, der ein Framework von ICER verwendet, im Grunde das Gleiche über Diabetes-Lösungen gesagt und geht zu MSK über, wobei an Deck vermutlich weitere Kategorien entlarvt werden müssen.
Einer der schillerndsten Spieler in dieser ganzen Arena ist Al Lewis, der der schlimmste Typ wahrer Gläubiger ist – ein Konvertit. In den 1990er Jahren war Al Lewis der Chef-Cheerleader für etwas namens Disease Management, das so etwas wie „Digital Health 0.5“ war. Mitte der 2000er Jahre hat CMS eine Reihe dieser Krankheitsmanagementprogramme in eine Studie namens Medicare Health Support aufgenommen. Die unangenehme Antwort war, dass das Krankheitsmanagement nicht funktionierte und mehr kostete, als es einsparte. Das größte Problem bestand darin, dass diese Programme größtenteils telefonisch basierten und nicht in die ärztliche Betreuung der Patienten integriert waren. Mittlerweile hat Al Lewis (ich verwende seinen vollständigen Namen, damit Sie nicht glauben, dass Al eine KI ist!) sein analytisches Schwert auf Krankheitsmanagement-, Präventions- und Wellness-Programme übertragen, und jetzt auch auf mehrere digitale Gesundheitsunternehmen, was beweist, dass viele von ihnen dies nicht tun Sparen Sie nicht das Geld, das sie behaupten. Er tut dies normalerweise auf eine sehr lustige Art und Weise, zusammen mit vielen 100.000-Dollar-Wetten, bei denen er nie auszahlt (und auch nie gewinnt)!
Was mich zu einem anderen skeptischen Spieler führt, der dies aus einem etwas anderen Blickwinkel betrachtet. Brian Dolan wies in seinem hervorragenden Exits & Outcomes-Newsletter darauf hin, dass die Peterson-Studie etwas ziemlich Seltsames an sich habe. Dolan bemerkte, dass Peterson eine Studie über Livongo zur A1c-Senkung ausgewählt habe (nicht die, die das Unternehmen selbst durchgeführt hatte und die von Al Lewis gut kritisiert wurde) und die klinische Wirkung dieser einen Studie als für alle Lösungen der Unternehmen gleich hochgerechnet habe – auch für Livongo hatte bisher im Vergleich zu Omada Health nur sehr wenige Studien durchgeführt.
Peterson zog dann eine andere Zufallsstudie aus der Literatur heran, um die finanziellen Auswirkungen dieser A1c-Senkung zu extrapolieren. Was es nicht getan hat, ist, die Schadensdaten von Patienten abzurufen, die diese Lösungen tatsächlich nutzen, obwohl Petersons Beirat eine Who-is-Who-Liste von Krankenversicherern ist. Natürlich könnten wir bessere reale Daten erhalten, aber warum sollten wir uns die Mühe machen, wenn wir effektiv raten und extrapolieren können? Erwähnenswert ist auch, dass viele dieser Versicherer, darunter Aetna und United, auch wettbewerbsfähige Diabetesprodukte anbieten.
Man könnte also meinen, dass das sehr gut finanzierte Peterson Institute noch etwas mehr hätte tun können oder sollen und sicherlich auch einige der von den Krankenversicherern vermarkteten Lösungen in seinen Beirat aufgenommen hätte.
Das soll nicht heißen, dass die Digital-Health-Unternehmen großartige Studien durchgeführt haben. Wie alle anderen im Gesundheitswesen sind ihre Berichterstattungen und Studien allgegenwärtig und viele von ihnen machen Behauptungen, die an die Grenzen gehen, offensichtlich weil sie kommerzielle Gründe dafür haben.
Aber es stimmt auch, dass viele diese Studien nicht brauchten, um kommerziell zu wachsen. Das Aushängeschild hier ist Livongo, das die Zahl seiner Arbeitgeberkunden und Mitglieder von null im Jahr 2015 auf über 500 Arbeitgeber und 350.000 Patienten bis zum Börsengang im Jahr 2019 steigerte – und das alles, während am Ende des Zeitraums nur eine Studie veröffentlicht wurde. Der Grund für dieses Wachstum war, dass Livongo genauso viel kostete wie der Arbeitgeber bereits für Diabetesstreifen bezahlte (die es als Verlustführer einbezog), dass es günstige Geschäftsvereinbarungen mit Mercer und CVS traf, um an die Arbeitgeber zu gelangen, und im Allgemeinen die Den Patienten gefiel es. Al Lewis ist mit dem letzten Teil nicht einverstanden (und weist auf einige schlechte Amazon-Rezensionen hin), aber Peterson hat in seinem Abschnitt „Patientenperspektive“ tatsächlich viele positive Nutzerrezensionen zu den Diabetes-Lösungen festgestellt – was keinen Einfluss auf die insgesamt negative Bewertung hatte .
Meine Einschätzung ist, dass wir, obwohl es die einzelnen Gesundheitsforscher bei Peterson et al. gut meinen, einen weiteren Machtkampf erleben. Die derzeitigen Amtsinhaber haben die Dinge in eine Richtung gemacht. Mehrere dieser neuen digitalen Gesundheitsansätze bieten neue, kontinuierlichere und umfassendere Ansätze für die Patientenversorgung – was einigen Patienten offenbar gefällt. Natürlich hätten die etablierten Anbieter und Versicherer diese Ansätze über die Jahrzehnte hinweg ausprobieren können. Es ist nicht so, dass wir Daten hätten, die zeigen würden, dass in den letzten 40 Jahren alles in Ordnung war. Aber Amerikas Krankenhäuser, Ärzte und Versicherer taten, was sie immer taten, und wurden weiterhin reich.
Jetzt gibt es eine neue Gruppe technologiefähiger Spieler und es gibt möglicherweise eine Entscheidung, die getroffen werden könnte. Sollten wir zu einem System mit umfassender, ständiger Überwachung chronisch kranker Patienten übergehen und sehen, wie wir das verbessern können? Oder sollten wir es den etablierten Betreibern überlassen, das Tempo dieses Wandels zu bestimmen? Ich denke, wir alle kennen die Antwort der etablierten Unternehmen, und für mich relativiert das all diese Analysen der digitalen Gesundheit.
Wären diese etablierten Unternehmen schließlich zufrieden, wenn ihre aktuellen Aktivitäten ähnlich streng beurteilt würden?
