In der sich schnell entwickelnden Gesundheitslandschaft ist die Ausweitung der Gentests ein gewaltiger Fortschritt. Der Bereich der Gentests ist in den letzten zehn Jahren exponentiell gewachsen, wobei die Zahl der verfügbaren Tests von 10.000 im Jahr 2012 auf heute über 175.000 angestiegen ist – ein erstaunlicher Anstieg von 1650 %, wobei täglich schätzungsweise zehn neue Tests eingeführt werden. Und da der Zusammenhang zwischen Genetik und Krankheiten besser verstanden wird, werden Gentests in neuen Fachgebieten eingesetzt. Diese diagnostische Revolution birgt zwar ein enormes Potenzial für die Transformation der personalisierten Medizin durch frühzeitige Risikoerkennung und personalisierte Behandlungspläne, bringt aber auch erhebliche Herausforderungen mit sich – insbesondere im Hinblick auf die Zahlungsgenauigkeit.
Aktuelle Herausforderungen für Gesundheitspläne
Während der Einsatz von Gentests zunimmt, kämpfen Gesundheitspläne mit Herausforderungen, die sich auf angemessene Ausgaben, Verwaltungskosten und betriebliche Effizienz auswirken. Zu den wichtigsten Themen gehören:
Manueller Prüfungsaufwand –– Obwohl Gentests nur etwa 1 % aller Gesundheitsansprüche ausmachen, machen sie 15–20 % aller von Krankenkassen überprüften medizinischen Leistungen aus, wie z. B. vorherige Genehmigungen und Antragsprüfungen, was zu einer unverhältnismäßigen Belastung der Ressourcen und steigenden Verwaltungskosten führt . Unverhältnismäßige Ausgaben – Obwohl Gentests nur 10 % aller Tests ausmachen, machen sie 30 % der Laborausgaben aus, was ihre hohen Kosten und die zunehmende Nutzung widerspiegelt. Zahlungsungenauigkeiten – Das schnelle Tempo des technologischen Wandels, die zunehmende Anzahl von Tests und die Komplexität der Kodierungs- und Abrechnungsprozesse stellen sowohl Anbieter als auch Versicherer vor Herausforderungen und führen zu ungenauen Schadens- und Zahlungsfehlern. Betrug und Missbrauch – Das Potenzial für Betrug und Missbrauch bei Ansprüchen auf Gentests gibt zunehmend Anlass zur Sorge. In den letzten Jahren haben mehrere aufsehenerregende Fälle die Notwendigkeit wirksamerer Maßnahmen zur Betrugserkennung und -prävention deutlich gemacht.
Da Gesundheitspläne Schwierigkeiten haben, mit den Fortschritten bei Gentests Schritt zu halten, besteht ein dringender Bedarf an Lösungen zur Rationalisierung von Prozessen, zur Verbesserung der Genauigkeit und zur Reduzierung von Verwaltungsaufwand.
Die Kraft strategischer Partnerschaften und spezialisierter Expertise
Um der Komplexität von Ansprüchen auf Gentests entgegenzuwirken und die Zahlung an geeignete Regeln und Erstattungsmethoden anzupassen, arbeiten Krankenkassen zunehmend mit spezialisierten Unternehmen zusammen, die über praktisches Fachwissen in diesem Bereich verfügen. Diese Kooperationen zielen darauf ab, die Lücke zwischen klinischem Wissen und administrativen Prozessen zu schließen und es den Zahlern zu ermöglichen, die Feinheiten der Zahlungsgenauigkeit im Zusammenhang mit Gentests besser zu bewältigen.
Durch die Nutzung der Fähigkeiten spezialisierter Partner können Krankenkassen auf Technologien wie KI-gestützte Schadensbearbeitungssysteme zugreifen, die Kodierungsfehler identifizieren und korrigieren, potenziellen Betrug erkennen und die Einhaltung evidenzbasierter Richtlinien und Richtlinien sicherstellen können. Diese Lösungen verbessern nicht nur die Zahlungsgenauigkeit, sondern reduzieren auch den manuellen Überprüfungsaufwand für das Personal der Krankenkassen.
Strategische Partnerschaften können Gesundheitsplänen auch dabei helfen, bei der Entwicklung von Richtlinien und der Ausbildung von Anbietern immer einen Schritt voraus zu sein. Spezialisierte Unternehmen verfügen oft über engagierte klinische Teams, die kontinuierlich die neuesten Fortschritte überwachen und dieses Wissen in umsetzbare Erkenntnisse umsetzen. Dazu gehört die Entwicklung von Richtlinien für die Durchführung von Gentests sowie die Aufklärung über Best Practices für die Bestellung von Tests und die Einreichung von Ansprüchen.
Empfohlene Lösungen für Krankenversicherungen
Um die Ansprüche auf Gentests besser verwalten und die Gesamtergebnisse verbessern zu können, sollten Krankenkassen die folgenden Empfehlungen berücksichtigen:
Führen Sie eine Schadensmanagementlösung für Gentests ein, die menschliches Fachwissen und KI-gesteuerte Prepaid-Bearbeitungsfunktionen kombiniert, um Gentestdienste genau zu identifizieren, transparente Regeln auf der Grundlage von Richtlinieninhalten anzuwenden und den Verwaltungsaufwand und die Kosten zu reduzieren. Nutzen Sie die Lösung, um die Konsistenz bei der Codierung und Abrechnung zu verbessern, vorherige Genehmigungsanforderungen zu reduzieren und die Verwaltungskosten für alle Beteiligten zu senken. Erkennen und verhindern Sie Betrug, Verschwendung und Missbrauch, indem Sie unangemessene Codierungspraktiken identifizieren und schnelle Reaktionen auf betrügerische Aktivitäten ermöglichen. Erhöhen Sie die Transparenz und reduzieren Sie Reibungsverluste bei Anbietern durch konsistente, zuverlässige, vorhersehbare und transparente Kommunikation über Kostenübernahmeentscheidungen für Gentestdienste.
Zusammenarbeit, Transparenz und Innovation
Der Schlüssel zum Erfolg liegt in der Förderung eines kollaborativen Ökosystems, das Transparenz, Bildung und Innovation in den Vordergrund stellt. Krankenkassen, Partner und Anbieter müssen zusammenarbeiten, um sicherzustellen, dass die Vorteile von Gentests genutzt werden und gleichzeitig die Zahlungsintegrität gewahrt bleibt. Dies kommt letztendlich den Patienten zugute, indem ihnen nicht nur ein klares Verständnis ihrer klinischen Situation, sondern auch ihrer finanziellen Verpflichtungen vermittelt wird.
Diese Zusammenarbeit sollte sich auf die Entwicklung klarer, evidenzbasierter Richtlinien für Versicherungsschutz und Erstattung konzentrieren: Investitionen in Lösungen zur Automatisierung der Schadensbearbeitung und Betrugserkennung, Aufklärung der Anbieter und Gewährleistung der Transparenz zwischen allen Beteiligten.
Durch den Einsatz strategischer Partnerschaften und innovativer Lösungen können Krankenversicherungen die Komplexität von Ansprüchen auf Gentests bewältigen und gleichzeitig das immense Potenzial der Präzisionsmedizin erschließen, um die Patientenergebnisse zu verbessern und die Transformation des Gesundheitswesens voranzutreiben.
Foto von Flickr-Nutzerin Petra B. Fritz
Brian Berkowitz ist Vizepräsident für Strategie und Unternehmensentwicklung bei Lyric, einem Gesundheitstechnologieunternehmen, das sich der Vereinfachung des Pflegegeschäfts verschrieben hat. Er nutzt sein umfassendes, bewährtes Fachwissen im Gesundheitswesen und seine dynamischen Fähigkeiten zur Problemlösung, um das Wachstum des Unternehmens voranzutreiben, was dazu beiträgt, die Zahlungsgenauigkeit und -integrität für acht der neun Top-Zahler und viele Krankenversicherungen mit mehr als 185 Millionen Einzelpersonen zu verbessern.
