Die Geschichte schaffte es nicht in die nationalen Nachrichten. Aber als Apotheker sprach es mich auf einer emotionalen Ebene an: Das Board of Pharmacy von Ohio verhängte im Februar eine Geldstrafe von 250.000 US-Dollar gegen eine Apotheke und berief sich dabei auf eine Untersuchung aus dem Jahr 2021, die Personalmangel, unsichere Lagerung von Medikamenten und zehn Autos in der Durchfahrtsstraße mit nicht genügend Personal aufgedeckt hatte und die Tatsache, dass die Apotheke 30 Tage im Rückstand war, um Rezepte auszufüllen.
Stellen Sie sich vor, Sie könnten Ihr Rezept 30 Tage lang nicht einlösen. Was wäre, wenn das Rezept von Ihrer Mutter wäre? Ihre Kinder? Was ist mit Patienten mit chronischen Erkrankungen, Transplantationen oder Krebs oder solchen, die zum Überleben möglicherweise tägliche Medikamente benötigen? Diese eine Geldbuße, die in dieser einen Apotheke verhängt wurde, ist der lebende Beweis dafür, dass alle Margen in der Branche für verschreibungspflichtige Arzneimittel so stark ausgehöhlt wurden, dass das Ökosystem des Gesundheitswesens am Boden liegt und die Patienten nur noch die leere Rezepttüte in der Hand halten.
Es wurde viel darüber gesprochen, wie wir hierher gekommen sind, wobei die Schuld auf die Pharmahersteller, die Zwischenhändler der Pharmacy Benefit Manager (PBM), die vertikale Integration und die Monopolmacht der Konzerne und mehr abgewälzt wurde. Aber die Frage ist: Wie kommen wir voran?
Die Antwort: Wir müssen die finanziellen Anreize neu ausrichten und den Zugang durch Datenaustausch demokratisieren. Pharma muss die Führung übernehmen, aber Arbeitgeber und Apotheken müssen auch Akteure des Wandels sein. So können wir es machen.
Richten Sie finanzielle Anreize neu aus, indem Sie Pharmaunternehmen und Arbeitgeber direkt miteinander verbinden
Es gibt einen Grund, warum die Big 3 PBMs mehr als 80 % des Marktes besitzen und zu den Fortune 25 gehören. Auf das Geld kommt es an. Pharma zahlt Milliarden an Rabatten, aber diese Milliarden gleichen nicht die Kosten ihrer Produkte aus. Wohin also? Obwohl Arbeitgeber einen Teil der Rabatte erhalten, behalten PBMs und ihre Group Purchasing Organizations (GPOs) in der Regel einen Teil der Rabatte und/oder schlagen Verwaltungs- und Datengebühren zu den Rabatten hinzu, die sie dann einstreichen. Es wird geschätzt, dass sich diese Gebühren auf etwa 5–11 % des WAC bzw. der Wholesaler Acquisition Cost belaufen können. Diese Gebühren haben nichts mit den tatsächlichen Kosten des Arzneimittels zu tun – und kommen zu den Verwaltungsgebühren hinzu, die PBMs möglicherweise von Arbeitgebern für die Verwaltung derselben Leistungsleistungen verlangen.
Zusätzliche Praktiken von PBMs zur Gewinnsicherung sind inzwischen gut etabliert und werden von den Aufsichtsbehörden geprüft. Aber lassen Sie es uns auf den Punkt bringen: Pharma weiß, was sie an Rabatten zahlen. Arbeitgeber wissen, was sie für Drogen ausgeben. Diese beiden Gesundheitsakteure werden jedoch durch die PBMs voneinander getrennt, die den Geldfluss in ihren Verträgen verschleiern. Pharmaunternehmen und Arbeitgeber haben keine Möglichkeit, ihre Ausgaben abzustimmen – bekommen wir ein gutes Geschäft? Ein Wettbewerbsthema? Eine faire? Ohne die Quittungen kann das niemand sagen.
Geben Sie die Daten frei, um die tatsächlichen Kosten von Medikamenten zu verstehen und die Ergebnisse zu verbessern
Apropos Quittungen: Die PBMs rauben uns einiges, aber eines davon ist Wissen. Sie sind die Herren der Daten und verschleiern diese in ihren komplizierten, verwirrenden Verträgen. Selbst wenn ein Arbeitgeber ein Experte für Vertragssprache wird, gibt es so viele Lücken und lose Definitionen, dass die PBMs fast alles umgehen können. Das System wurde von PBM entwickelt und sie wissen, wie man damit umgeht.
Ohne die Daten – die Kosteninformationen, was an die Apotheke gezahlt wurde, die Verwendung des Arzneimittels, den Erfolg des Arzneimittels usw. – können wir nicht wirklich etwas am System ändern. Aber wenn wir es besser wissen, machen wir es besser. Ein neues System für verschreibungspflichtige Medikamente muss die Daten der Apotheken mit den Ansprüchen auf Verschreibungsebene verbinden und diese Daten an Arbeitgeber, Pharmaunternehmen und Kompetenzzentren zurückgeben, damit alle Beteiligten über die Ergebnisse informiert sind. Durch die Freigabe der Daten entsteht eine fundierte Sicht auf die Patientenversorgung, die sich positiv auf die Gesundheitsergebnisse auswirkt.
Die Lösung: Die Akteure auf einem direkten Pharmamarktplatz zusammenbringen
Diese Probleme sind die Nebenwirkungen; Die Grunddiagnose ist ein kaputtes System. Um also etwas zu verändern, müssen wir das Kernproblem angehen. Pharmaunternehmen sollten nach alternativen Marktzugangskanälen suchen, die es ihnen ermöglichen, den Preis ihres Produkts auf dem Markt zu kontrollieren. Dieser Kanal muss die Gebühren vom WAC entkoppeln und auf transaktionsbasierte Gebühren umstellen.
Auf einem neuen direkten Pharmamarkt können Pharmaunternehmen direkt mit Arbeitgebern Verträge abschließen und so endlich ihre Marktpreise kontrollieren und gleichzeitig über die Daten verfügen, um die tatsächlichen Kosten ihrer Therapien zu verstehen. Denken Sie ohne die alten PBMs über die Möglichkeiten nach:
Pharma kann eine direkte Beziehung zu Patientenmitgliedern wiederherstellen; Zugriff auf Echtzeitdaten zur Produktakzeptanz, -nutzung und zum Medikamentenerfolg, um die Entwicklung von Produkten und Dienstleistungen auf fundiertere Weise zu unterstützen; und höhere Brutto-Netto-Gewinne erzielen, die die Forschung und Entwicklung ermöglichen, die die nächste Krankheit heilen wird. Arbeitgeber können tatsächlich wissen, was sie für verschreibungspflichtige Medikamente bezahlen, und sich bei den Apothekenleistungen auf einen Ansatz mit den niedrigsten Nettokosten konzentrieren. Apotheken können den Erstattungsspielen der PBMs ein Ende setzen und, um es wieder auf das Bußgeld in Ohio zu bringen, sich das Personal angemessen leisten, ohne dass die finanzielle Gefahr eines Bankrotts besteht.
Kehren wir zum Anfang zurück. In dieser Apotheke in Ohio gab es echte Patienten, die ihre Rezepte wahrscheinlich 30 Tage lang nicht bekommen konnten. Bei einem kaputten System zahlt der Patient den höchsten Preis.
Aber in einem vereinfachten, vernetzten, nachhaltigen und finanziell ausgerichteten Markt profitiert der Patient von einem vereinfachten Prozess, einem besseren Zugang zu Rezepten, mehr Zahlungsmöglichkeiten und einer transparenten Erfahrung, die es ihm ermöglicht, vollwertige Verbraucher seiner Gesundheitsversorgung zu werden.
Es wird notwendig sein, dass alle Akteure im Gesundheitswesen ins Boot steigen und in die gleiche Richtung rudern. Aber es lohnt sich, auch nur die Fähigkeit eines Patienten zu beeinträchtigen, sein Rezept zu verstehen, auszufüllen, es sich zu leisten und einzuhalten. Pharma kann und sollte es nicht alleine schaffen. Aber wir können es gemeinsam schaffen, indem wir auf einem neuen Markt agieren, der Anreize aufeinander abstimmt und den Verschreibungsprozess vereinfacht.
Wir können das schaffen. Wir müssen. Sonst wird die Gesundheitsversorgung für alle unerschwinglich.
Foto: cagkansayin, Getty Images
Kelcey Blair leitet die strategischen und geschäftlichen Entwicklungsbeziehungen von Prescryptive Health zu Pharmaunternehmen und entwickelt transformative Zugangskanäle und innovative Geschäftsmodelle, die die aktuelle Apothekenbranche revolutionieren. Sie verfügt über mehr als 20 Jahre Erfahrung in der Pharmazie und war im Einzelhandel, im Spezialgebiet, im PBM und im Gesundheitswesen tätig. Während ihrer Zeit bei Express Scripts leitete Kelcey Clinical and Trend Solutions, wo sie für Initiativen zur Maximierung der Patientengesundheitsergebnisse, Nutzungsmanagementprogramme und klinische Medicare-Programme verantwortlich war. Kelcey ist registrierter Apotheker und hat einen Bachelor-Abschluss in Pharmazie vom St. Louis College of Pharmacy sowie einen Doktortitel in Pharmazie vom Massachusetts College of Pharmacy and Health Sciences, Boston.
