Das Obige ist der Titel einer hilfreichen Einführung von Kenney und Keast (2024). Nachfolgend fasse ich einige wichtige Punkte zusammen.
Geben Sie einen Überblick über die Apothekenverträge zwischen Stakeholdern im Gesundheitsökosystem.
Wie wirkte sich der Aufstieg von Health Maintenance Organizations (HMOs) auf die Vertragsabwicklung in Apotheken aus?
Der Health Maintenance Organization (HMO) Act von 1973 trieb das Wachstum umfassender Gesundheitspläne voran, wie z. B. den Kaiser Foundation Health Plan, die Group Health Cooperative of Puget Sound und den Health Insurance Plan of Greater New York. 3 Arbeitgeber, die Versicherungen anboten und 25 oder mehr Mitarbeiter beschäftigten, mussten außerdem eine staatlich qualifizierte HMO anbieten, sofern diese auf ihrem Markt verfügbar war, was zu einer weiteren Ausweitung der HMO-Pläne führte
Interessante Punkte, aber in welcher Beziehung stehen HMOs heute zu Apothekenverträgen?
Obwohl die Apotheke in den frühen HMO-Programmen kein Standardbestandteil der Leistungen war, boten einige Pläne die Abdeckung verschreibungspflichtiger Medikamente als zusätzliche Leistung an, um Mitglieder anzulocken. HMOs, die für die Deckung von Medikamenten zuständig waren, führten Rezepturprogramme ein, die den Krankenhaussystemen nachempfunden waren, und erstellten Listen bevorzugter Medikamente mit gestaffelten Zuzahlungen.
Wie werden Rabatte in der Praxis umgesetzt?
Die folgende Tabelle fasst diese Berechnungen zusammen, wobei Marke A ein Produkt mit hohen Kosten, aber hohem Rabatt und Marke B ein kostengünstiges Produkt mit geringem Rabatt ist.
Die Berechnung des Nettopreises beginnt mit dem zwischen dem PBM und der Apotheke vereinbarten Erstattungsbetrag, wobei der Erstattungsbetrag typischerweise ein Prozentsatz der Großhandelsakquisitionskosten (WAC) ist. Als nächstes werden alle vom Mitglied der Krankenversicherung gezahlten Selbstbeteiligungen (Zuzahlung, Mitversicherung oder Selbstbehalt) abgezogen. Schließlich werden alle vom Hersteller an den PBM gezahlten Rabatte abgezogen, um den vom PBM gezahlten Nettopreis zu ermitteln.
Welche Vertragsarten gibt es?
Kaufrabattvereinbarungen. Bei dieser Vereinbarung handelt es sich um einen ausgehandelten Vertrag für ein Medikament, den die Krankenkassen bezahlen, wenn sie ihn direkt beim Hersteller kaufen, im Gegensatz zum Kauf über ein PBM. Wenn ein Großhändler eingesetzt wird, verwenden die Großhändler eine „Rückbuchungsmethode“, bei der der Hersteller den Großhändler ermächtigt, das Produkt zum Vertragspreis an die Krankenkasse zu verkaufen, und der Großhändler dem Hersteller einfach die Differenz zwischen dem WAC-Preis und dem Vertragspreis zurückerstattet mit einer Verwaltungsgebühr. Rabatte. Ein Rabatt ist ein rückwirkender Rabatt, den Hersteller PBMs gewähren, nachdem ein Medikament gekauft und abgegeben wurde. Bei diesem Verfahren zahlt der Hersteller einen Prozentsatz des Medikamentenpreises (den Rabatt) an die PBM zurück und die PBM teilen sich die Rabatte ganz oder teilweise mit den Krankenkassen. Zu den Arten von Rabattvereinbarungen gehören eine Zugangsvereinbarung (Rabatt basierend auf einer beliebigen Formelplatzierung), eine Marktanteilsrückerstattung (Rabatt basierend auf Marktanteil oder Volumen) oder eine bevorzugte Formelstatusvereinbarung (Rabatt basierend auf einer Formelstufe). Wertbasierte Verträge. Die Bezahlung des Arzneimittels richtet sich nach dem „Wert“ des Produkts. Der Wert könnte spezifische Ergebnisse für den Patienten umfassen, ob die Patienten die Medikamente einhalten; die Zell- und Gentherapiemodelle von CMS verwenden wertbasierte Verträge.
Den vollständigen Artikel einschließlich einer Diskussion über den besten Medicaid-Preis können Sie hier lesen.
