In letzter Zeit erhält das Inflation Reduction Act (IRA) viel Aufmerksamkeit, insbesondere wegen seiner Bestimmung, die es CMS ermöglicht, mit der Preisverhandlung für ausgewählte Medikamente 9 (kleine Moleküle) bzw. 13 (Biologika) Jahre nach der Markteinführung zu beginnen. Die Centers for Medicare and Medicaid Innovation (CMMI) haben jedoch eine Reihe von Zahlungsmodellen vorgeschlagen, die die Kosten, Ausgaben und Erstattung von Medikamenten angehen sollen. Tatsächlich hat CMS im Jahr 2023 drei neue Modelle vorgeschlagen, um die Eigenbeteiligung (OOP) für Medicare- und Medicaid-Leistungsempfänger zu senken. Diese früheren Initiativen werden in einem Artikel von Liu et al. (2024) gut zusammengefasst.
Zuletzt hat CMMI als Reaktion auf die Durchführungsverordnung von Präsident Biden vom Februar 2023 drei neue Modelle in Bezug auf Arzneimittelpreise vorgeschlagen: (i) Medicare High-Value Drug List, (ii) Cell and Gene Therapy (CGT) Access Model und (iii) Accelerating Clinical Evidence Model.
Medicare-Liste hochwertiger Medikamente. Die Sponsoren von Medicare Teil D würden Zugang zu 150 hochwertigen Generika zur Behandlung chronischer Krankheiten bieten, indem sie ein Standardset von ca. 150 Medikamenten für nicht mehr als 2 USD pro Medikament pro Monat bereitstellen. Diese Generika würden nicht der Nutzungsverwaltung unterliegen. Beachten Sie, dass die Teilnahme an diesem Programm für Teil D-Pläne freiwillig ist. CGT-Zugangsmodell. Dieses Modell ermöglicht es CMS (auf Bundesebene), im Namen einer Reihe staatlicher Medicaid-Agenturen (SMA) mit Arzneimittelherstellern zu verhandeln und „ergebnisorientierte Vereinbarungen“ auszuhandeln und zu verwalten. Jede SMA kann entscheiden, ob sie an jeder Vereinbarung teilnehmen möchte. Dieser Ansatz wird derzeit für Gentherapien gegen Sichelzellanämie umgesetzt. Modell zur Beschleunigung klinischer Nachweise. Wenn die FDA Medikamenten eine beschleunigte Zulassung auf der Grundlage von Daten klinischer Studien unter Verwendung von Surrogatendpunkten gewährt, würde CMS für diese Medikamente niedrigere Erstattungssätze zahlen, bis die Bestätigungsstudien abgeschlossen sind.
Vor der Entwicklung dieser Modelle schlug CMMI auch 9 andere Medikamentenpreismodelle vor. Drei dieser Modelle bezogen sich auf Medikamente des Medicare-Teils B und 5 auf Medikamente des Teils D. Das letzte Programm war ein extern finanziertes Programm in Wyoming. Zusammenfassungen dieser Programme finden Sie in den folgenden Tabellen. Keiner der Vorschläge des Teils B wurde umgesetzt (0/3), aber vier der Vorschläge des Teils D (4/5) wurden umgesetzt.
Die Auswirkungen der implementierten Programme waren gemischt. [Note that because no Part B model was implemented, there was no impact from those proposals.]
Das Modell „Enhanced Medication Therapy Management“ umfasste sechs Medikamentenpläne (PDPs) und zielte darauf ab, eine verstärkte Nutzung von MTM-Diensten (z. B. Medikamentenüberprüfungen, Nachfüllerinnerungen und ärztliche Schulung) zu fördern, um die Einhaltung zu verbessern und unerwünschte Ereignisse zu reduzieren. Das Modell „… hatte jedoch keine eindeutigen Auswirkungen auf die gesamten medizinischen Ausgaben oder die Einhaltung der Medikamenteneinnahme.“ Das Modernisierungsmodell für Teil D-Zahlungen zielte darauf ab, Teil D-Pläne zu motivieren, die Kosten in der Katastrophenphase von Teil D zu senken. Das Modell legte in der Katastrophenphase ein zweiseitiges Risiko auf, wobei PDPs Anspruch auf einen Anteil von 30–50 % der Einsparungen unterhalb eines Zielwerts hatten, aber für 10 % der Mehrkosten verantwortlich waren. „Das Modell war als 5-jährige Demonstration konzipiert, wurde jedoch nach 2 Jahren beendet, da nur 2 Krankenversicherungspläne landesweit teilnahmen, vermutlich aufgrund von Bedenken hinsichtlich Mehrkosten oder logistischer Komplexität.“ Das Senior Savings Model von Teil D senkte die Kostenbeteiligung auf 35 USD pro Monat und ermöglichte es Teil D-Plänen, Markenrabatte in der Deckungsphase mit den Begünstigten zu teilen. Dieses Programm reduzierte zwar die OOP-Kosten der Begünstigten stark, wurde jedoch durch das IRA ersetzt, das ebenfalls eine maximale Kostenbeteiligung von 35 $/Monat für Insulin vorschreibt und den Leistungsplan für Teil D überarbeitet. Das Demonstrationsprogramm für die Medikamenteneinnahmetreue von Medicare Teil D wurde nicht umgesetzt. Es sah vor, dass Begünstigte von Teil D eine einmalige Medikamentenrabattkarte im Wert von 200 $ erhalten würden. Das Modell Medicare Advantage Value-Based Insurance Design (VBID) ist das einzige laufende Modell. Es ermöglichte den Medicare Advantage-Plänen, ihre Leistungsgestaltung anhand der VBID-Prinzipien (niedrigere Kostenbeteiligung für hochwertige Medikamente und Dienstleistungen) neu zu strukturieren. Von den 11 teilnehmenden MA-Plänen nutzten 3 VBID für Medikamente von Teil D über die „Belohnungs- und Anreizprogramme von Teil D“. Hat das Programm funktioniert? In der Arbeit von Liu et al. wurde festgestellt, dass „Begünstigte in Programmen mit Interventionen eine 1,6-prozentige Steigerung der 30-Tage-Medikamenteneinnahmerate und eine geringere Wahrscheinlichkeit eines Krankenhausaufenthalts (8,8 %) oder einer Aufnahme in die Notaufnahme (5 %) aufwiesen. Dieser Zusammenhang konnte jedoch nicht für dieselben Ergebnisse beobachtet werden, wenn entsprechende Vergleichspersonen mit Personen in Nicht-VBID-Plänen verglichen wurden. Dies lässt Zweifel daran aufkommen, ob die CMMI-Intervention die Ursache für die beobachteten Unterschiede war.
Das einzige extern finanzierte Programm war ein dreijähriger Zuschuss an das Wyoming Institute of Population Health. Ziel des Programms war es, die Gesundheitsversorgung in ländlichen Gebieten durch die Schaffung medizinischer Nachbarschaften zu verbessern. Das Programm umfasste kostenlose Versandapothekendienste für einkommensschwache, nicht oder nur unzureichend versicherte Einwohner von Wyoming.
Kurz gesagt, während IRA heute Schlagzeilen macht, hebt das Papier von Liu et al. (2024) hervor, dass CMMI seit vielen Jahren versucht, die Arzneimittelausgaben und die OOP-Kosten der Begünstigten zu beeinflussen. Bislang ist der Erfolg dieser Programme bestenfalls durchwachsen.
