Es ist nicht ungewöhnlich, dass ein Patient bei der Suche im Anbieterverzeichnis seines Versicherers auf Einträge von Ärzten stößt, die nicht mehr praktizieren und nicht mehr im Netzwerk sind, sowie auf falsche Adressen, Telefonnummern und Websites. Durch diese Phantomeinträge entstehen „Geisternetzwerke“ in der Krankenversicherung.
Seit mehr als einem Jahr machen Geisternetzwerke Schlagzeilen, da sie ein immer ernsteres Problem für Kostenträger, Anbieter und insbesondere Patienten darstellen. Da diese Netzwerke mit ungenauen Daten übersät sind, kommt es häufig zu verspäteten Behandlungen und überraschenden Rechnungen, was sich erheblich auf die Erfahrungen und das Vertrauen der Mitglieder auswirkt.
Frustrierte Patienten haben sich an ihre gewählten Amtsträger gewandt, um sich mit der Allgegenwärtigkeit von Geisternetzwerken zu befassen. Die Gesetzgeber haben von Wählern gehört, dass dieses Problem Auswirkungen auf das Leben und die Möglichkeiten der Patienten hat, medizinische Versorgung in Anspruch zu nehmen – und sie unternehmen etwas dagegen. Drei Gesetzesentwürfe – zwei im Senat und einer im Repräsentantenhaus – wurden vorgeschlagen, die sich speziell mit Ungenauigkeiten in den Verzeichnissen von Krankenversicherungsanbietern befassen, mit strengeren Richtlinien, engeren Zeitrahmen, veröffentlichten Ergebnissen und möglichen Geldstrafen, wenn Anbieter ihre Verzeichnisse nicht konform halten.
Zahler haben guten Grund, sich jetzt auf etwaige Regulierungsänderungen vorzubereiten, da die traditionellen Methoden zur Überprüfung der Verzeichnisgenauigkeit – Anrufkampagnen, Bescheinigungen oder manuelle Dienstplanaufnahme – umständliche und kostspielige Prozesse sind, die sich nicht als effektiv erwiesen haben. Was ist bewiesen? Automatisierte Lösungen, um die in diesen neuen Gesetzentwürfen vorgeschlagenen Umsetzungsfenster und Genauigkeitsgrade einzuhalten.
Initiativen zur politischen Reform
Drei aktuelle gesetzgeberische Initiativen zielen darauf ab, die Ursachen von Geisternetzwerken zu bekämpfen und den Zugang zur Gesundheitsversorgung für Patienten zu verbessern.
Die US-Senatoren Michael Bennet (D-CO), Thom Tillis (R-NC) und Ron Wyden (D-OR) haben im Oktober 2023 den REAL Health Providers Act eingeführt. Der von beiden Parteien unterstützte Gesetzentwurf wird vom Finanzausschuss des Senats und seinen Zielen unterstützt um sicherzustellen, dass Medicare Advantage-Pläne genaue Verzeichnisse führen und ihre Mitglieder – die meisten von ihnen Senioren – vor überraschenden Arztrechnungen schützen.
Die Repräsentantenhausversion des REAL Health Providers Act – HR 7708 – wurde im März 2024 unter anderem von den Abgeordneten Greg Murphy (NC-03) und Jimmy Panetta (CA-19) eingeführt. Es spiegelt die Formulierungen im Gesetzentwurf des Senats wider und zielt darauf ab, Senioren vor verspäteter Pflege und unnötigen Kosten zu schützen.
Ebenfalls im März 2024 schloss sich Senatorin Tina Smith (D-Minnesota) Wyden an, um den Behavioral Health Network and Directory Improvement Act einzuführen. Dieser Gesetzentwurf befasst sich mit dem Problem von Geisternetzwerken für Personen, die in privaten Krankenversicherungen angemeldet sind, wobei der Schwerpunkt auf der psychischen Gesundheitsversorgung und -abdeckung liegt. Ziel ist nicht nur die Genauigkeit, Aktualität und Angemessenheit des Netzwerkverzeichnisses, sondern auch die Verbesserung der Netzwerkbeteiligung von Anbietern psychischer Gesundheit durch die Schaffung einer Gleichheit bei der Erstattung von psychischen und physischen Krankheiten.
Einhaltung gesetzlicher Vorschriften
Um bei Richtlinienänderungen immer einen Schritt voraus zu sein, können Kostenträger die sich entwickelnden Anforderungen und Compliance-Standards für die Genauigkeit des Anbieterverzeichnisses und die Netzwerkadäquanz verfolgen.
Hier sind die gemeinsamen Themen der vorgeschlagenen Rechtsvorschriften
Benchmarks mit hoher Genauigkeit – dazu gehören: Regelmäßige Überprüfung der Genauigkeit: Krankenversicherungen müssen die Daten ihres Anbieterverzeichnisses alle 90 Tage überprüfen und diese Informationen bei Bedarf aktualisieren. Haftungsausschluss für die öffentliche Genauigkeit: Wenn eine Krankenversicherung die Daten nicht überprüfen kann, muss dies in ihrem Verzeichnis angegeben werden dass die Informationen möglicherweise nicht gültig sind. Detaillierte Anbieterverzeichnisinformationen, die auf dem neuesten Stand gehalten werden müssen – Krankenkassen müssen bestimmte Informationen in ihren Anbieterverzeichnissen auf dem neuesten Stand halten, darunter den Namen eines Anbieters, Fachgebiet, Kontaktinformationen, Hauptadresse des Büros oder der Einrichtung, Verfügbarkeit, Unterkünfte für Menschen mit Behinderungen, kulturelle und sprachliche Fähigkeiten sowie telemedizinische Fähigkeiten. Schnelle Bearbeitungszeiten und schnelle Entfernung und Aktualisierung ungenauer oder veralteter Informationen. Beispielsweise müssen Krankenversicherungen einen Anbieter innerhalb von fünf Werktagen entfernen, wenn der Anbieter nicht mehr am Netzwerk des Plans teilnimmt. Öffentlich verfügbare Genauigkeitsbewertungen und Prüfergebnisse – dazu gehören: Jährliche Genauigkeitsbewertungen: Gesundheitspläne müssen die Genauigkeit ihrer Anbieterdaten jährlich analysieren und einen Bericht mit den Ergebnissen dieser Analyse an HHS/CMS übermitteln. Öffentliche Genauigkeitsbewertungen: Basierend auf den jährlichen Genauigkeitsbewertungen, die von Gesundheitsplänen eingereicht werden, wird HHS Genauigkeitsbewertungen öffentlich zugänglich machen. Tarife innerhalb des Netzwerks, wenn die Verzeichnisinformationen ungenau sind: Wenn ein MA-Mitglied von einem Anbieter außerhalb des Netzwerks versorgt wird, bei dem das Verzeichnis eines Krankenversicherungsplans zum Zeitpunkt der Terminvereinbarung angegeben hat, dass er im Netzwerk enthalten war, kann der Plan diesem Patienten möglicherweise nur die Kosten in Rechnung stellen -Netzwerkpreise.
Erstellen Sie einen Aktionsplan
Kostenträger müssen diese aufkommenden politischen Trends und regulatorischen Entwicklungen antizipieren, da sie sich zweifellos auf die Strategien der Kostenträger und die betrieblichen Arbeitsabläufe bei der Verwaltung von Anbieternetzwerken auswirken werden. Darüber hinaus bieten diese Compliance-Änderungen die perfekte Gelegenheit, Ihren Organisationen dabei zu helfen, ihre Daten noch besser zu nutzen und die Erfahrungen von Mitgliedern und Patienten zu verbessern. Kostenträger können diesen Prozess in drei Schritte unterteilen:
1. Überprüfen Sie Ihren aktuellen Ansatz
Es ist unwahrscheinlich, dass herkömmliche, manuelle Ansätze zur Genauigkeit der Anbieterdaten – wie Anrufkampagnen, manuelle Dienstplanaufnahme und Bescheinigungen der alten Schule – den Kostenträgern dabei helfen werden, das erforderliche Maß an Compliance zu erreichen.
Zahler müssen ihre aktuellen Ansätze zur Informationsbeschaffung überprüfen, sei es die Verwendung von Bescheinigungen aus Anbieterverzeichnissen oder Branchenportalen, Anrufkampagnen, Dienstplanaufnahme oder andere manuelle oder automatisierte Maßnahmen. Was machen Sie und wie gut funktioniert es? Wir stellen branchenweit fest, dass etwa 20–30 % der Anbieterorganisationen nicht auf Fragen zu demografischen Veränderungen oder Anfragen zur regelmäßigen Bereitstellung von Daten reagieren.
Anrufkampagnen sind kostspielig und zeitaufwändig, weisen ein hohes Maß an Variabilität und ungenaue Ergebnisse auf. Zwei verschiedene Personen aus demselben Callcenter können am selben Tag dieselbe Praxis kontaktieren und erhalten jedes Mal unterschiedliche Antworten. Darüber hinaus sind Telefonanrufe zu einer veralteten und ineffizienten Methode zur Informationsbeschaffung geworden. Sie sind invasiv und abrasiv und werden daher oft ignoriert. Durch den Einsatz technologisch fortschrittlicherer Ansätze könnte es möglich sein, auf Telefonanrufe vollständig zu verzichten. Der Dienstplanerstellungsprozess ist sowohl für Anbieterorganisationen als auch für Krankenkassen schwierig – es handelt sich auf beiden Seiten um einen stark manuellen Prozess; es kommt zu erheblichen Verzögerungen bei der Datenaktualisierung; und es ist eine Quelle der Anbieterabnutzung.
2. Identifizieren Sie, was nicht mit den neuen Anforderungen übereinstimmt
Verarbeitungszeiten und die vorgeschriebene Anzeige von Genauigkeitswerten erfordern einen neuen, technologiebasierten Ansatz für die Genauigkeit. Derzeit sind die Verarbeitungszeiten von Krankenversicherungsinformationen zu langsam und die Überprüfung der Genauigkeit ist nicht robust genug.
Die für die Compliance notwendige Bescheinigung nimmt viel Zeit in Anspruch und reicht nicht aus, um die erforderlichen Updates zeitnah zu erstellen. Kostenträger müssen alle diese Teile ihrer Arbeitsabläufe messen, um zu sehen, wo die Ergebnisse konform sind und wo sie möglicherweise Prozesse ändern müssen, um den neuen gesetzlichen Anforderungen immer einen Schritt voraus zu sein.
3. Integrieren Sie technologiebasierte, nicht manuelle Lösungen in die Verzeichnisverwaltungssysteme der Anbieter, um die Genauigkeitswerte zu steigern
Mitglieder von Krankenversicherungen verlassen sich auf die Nützlichkeit und Genauigkeit von Anbieterverzeichnissen. Mittlerweile gibt es Tools, die es sowohl Krankenkassen als auch Anbieterorganisationen ermöglichen, ihr gesamtes Informationsnetzwerk schnell auf Richtigkeit zu überprüfen und herauszufinden, wo Geisternetzwerke existieren.
Sobald die Zahler Ungenauigkeiten in ihren Verzeichnisdaten aufgedeckt und die Unstimmigkeiten „aufgeräumt“ haben, können sie mit dem zweiten Schritt fortfahren: der Prüfung der Angemessenheit der verbleibenden Informationen in ihren Verzeichnissen. Es gibt Technologietools, die dabei helfen können, diese Lücken zu schließen, indem sie aktive, netzwerkinterne Anbieter identifizieren, die neue Patienten aufnehmen.
Es stehen technologiebasierte, nicht manuelle Tools zur Verfügung, um sowohl Genauigkeits- als auch Angemessenheitslücken vom Front-End bis zum Back-End in den Datensystemen der Anbieter zu schließen. Wie könnte ein KI-/maschinelles Lernmodell genaue Anbieterdaten identifizieren, wenn Informationen direkt vom Anbieter oft ungenau sind? Ein auf überwachtem Lernen basierendes Modell lernt die Antworten, die ein Patient erhalten würde, wenn er versuchen würde, einen Termin zu vereinbaren, und nimmt alle Informationen auf, die ein Anbieter in seinem täglichen Arbeitsablauf erstellt.
Modelle des maschinellen Lernens betrachten all diese Informationen und können die richtige Antwort mit einem höheren Grad an Genauigkeit vorhersagen als manuelle Kontaktaufnahme und andere herkömmliche Methoden der Bescheinigung. Die Modelle werden häufig getestet und neu kalibriert, um sicherzustellen, dass sie die optimale Leistung erbringen. Sie können sogar die Ergebnisse eines CMS-Audits mit einer Fehlertoleranz von 5 Prozent genau vorhersagen. Solche Modelle könnten Teil der gesamten Anbieterdatenstrategie eines Krankenversicherungsplans sein, um sicherzustellen, dass die Informationen jeden Tag korrekt und aktuell sind.
Die derzeit in Arbeit befindliche Gesetzgebung zu Geisternetzen bringt einige große Änderungen für Krankenversicherungen mit sich, aber Kostenträgerorganisationen müssen diese nicht alleine angehen; Es gibt Möglichkeiten für Partnerschaften, um den Übergang zu einem technologiebasierten Ansatz für diese neuen regulatorischen Anforderungen zu erleichtern.
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Meghan Gaffney ist Mitbegründerin und CEO von Veda, einer Plattform für künstliche Intelligenz (KI) und maschinelles Lernen, die Kostenträgern und Anbietern im Gesundheitswesen bis zu 90 Prozent einspart, indem sie die Verwaltungsdatenverarbeitung im Gesundheitswesen und die damit verbundenen Verwaltungskosten automatisiert. Veda verbessert die Geschwindigkeit und Genauigkeit der Datenverarbeitung und arbeitet an der Lösung eines 1-Billionen-Dollar-Problems in der Gesundheitsbranche. Meghan verfügt über mehr als 15 Jahre Erfahrung in der Zusammenarbeit mit gewählten Amtsträgern und Impact-Organisationen sowie in der Beratung zu Technologiemöglichkeiten. Sie ist eine leidenschaftliche Verfechterin von künstlicher Intelligenz und maschinellem Lernen und glaubt, dass diese Technologien beispiellose wirtschaftliche Möglichkeiten für die Vereinigten Staaten und die Welt schaffen werden.
