Um Unterschiede in der Krankheitslast innerhalb einer Patientenpopulation mit Medicare Advantage (MA)-Plänen zu berücksichtigen, wird eine Risikoanpassung basierend auf der Krankheitslast des Patienten verwendet. Insbesondere stellt MedPAC fest, dass:
Medicare nutzt die Merkmale der Begünstigten wie Alter und Vorerkrankungen sowie ein Risikoanpassungsmodell – die CMS-hierarchischen Zustandskategorien (CMS–HCCs) –, um ein Maß für ihr erwartetes relatives Risiko für abgedeckte Medicare-Ausgaben zu entwickeln.
Im Februar 2023 veröffentlichte CMS CMS eine Mitteilung über die vorgeschlagene Regelsetzung zur Aktualisierung seines HCC-Risikoanpassungsalgorithmus (v28). Zu diesen Änderungen gehörten (i) die Nutzung von ICD-10-Codes anstelle von ICD-9-Codes als primäre Bausteine, (ii) die Verwendung von 115 HCC-Indikatoren anstelle von 79 und (iii) die Einschränkung einiger Koeffizienten, dass sie über alle Schweregrade hinweg identisch sind (z. B. Diabetes, Herzinsuffizienz). Der neue Algorithmus wird im Zeitraum 2024–2026 schrittweise eingeführt.
Eine wichtige Frage ist, ob sich Anbieter mit herkömmlichen Medicare(TM)-Plänen von denen mit Medicare Advantage (MA)-Plänen unterscheiden. Da die Zahlung des MA-Plans von CMS vom Schweregrad des Patienten abhängt, besteht ein Anreiz, Diagnosen hochzukodieren. Ein Artikel von Carlin et al. (2024) zielt darauf ab, zu bewerten, ob dies geschieht oder nicht. Sie erläutern zunächst den Mechanismus, durch den MA-Pläne die Sekundärdiagnosen von Patienten besser erfassen könnten:
MA-Pläne haben die Möglichkeit, Krankenakten zu überprüfen, um sicherzustellen, dass Anbieter nicht versehentlich eine Diagnose in den Krankenakten weggelassen haben. Diese Überprüfungen sind umso wichtiger, wenn die Erstattung durch die Anbieter keine detaillierte Kodierung der Nebendiagnosen der Patienten erfordert. MA plant, Korrekturen vorzunehmen, um eine Diagnose über CR-Datensätze hinzuzufügen oder (selten) zu löschen. Darüber hinaus können sowohl MA- als auch TM-Anbieter zusätzliche Diagnosen über eine HRA erfassen [health risk assessment] bei einem Wellnessbesuch oder einem Hausbesuch zu diesem Zweck.
Die Autoren verwenden CMS-Antragsdaten aus dem Jahr 2019 und unterteilen die Daten in drei Kohorten: MA-Pläne, TM-Begünstigte, die ACOs zugeordnet sind („TM ACO“), und TM-Begünstigte, die keinem ACO zugeordnet sind („TM Non-ACO“). ACO umfasst Patienten, die Accountable Care Organizations (ACO) zuzuordnen sind, beispielsweise diejenigen, die am Medicare Shared Savings Program (MSSP) teilnehmen. Die Autoren weisen darauf hin, dass die TM-Nicht-ACO-Kohorte als wichtiger Vergleich dient, da sie nicht den gleichen Kodierungsintensitätsanreizen unterliegt wie MA-Pläne und TM-ACOs (da die geteilten ACO-Ersparnisse ebenfalls risikobereinigt sind).
Die Autoren identifizieren Patienten, die eine HRA hatten, basierend darauf, ob sie einen jährlichen Gesundheitsbesuch, eine erste vorbeugende körperliche Untersuchung oder ausgewählte häusliche Gesundheitsbesuche hatten (nach dem Algorithmus von Reid et al. 2020). Die Autoren nutzen auch Informationen aus Begegnungsansprüchen darüber, ob eine Überprüfung der Patientenakten stattgefunden hat. Anhand dieser Daten stimmte der Neigungsscore des Autors mit den MA-, TM-ACO- und TM-Nicht-ACO-Kohorten überein. Anschließend vergleichen die Autoren die übereinstimmenden und nicht übereinstimmenden HCC-Bewertungen und bewerten, wie sich die HRA- und CR-Besuche auf die HCC-Risikobewertungen ausgewirkt haben. Sie finden:
Das inkrementelle Gesundheitsrisiko aufgrund von Diagnosen in HRA-Datensätzen stieg in allen Deckungskohorten entsprechend den Anreizen zur Maximierung der Risikowerte: +0,9 % für TM-Nicht-ACO, +1,2 % für TM-ACO und +3,6 % für MA. Einschließlich der HRA- und CR-Aufzeichnungen stiegen die MA-Risikoscores in der entsprechenden Kohorte um 9,8 %.
Diagnosecodes im Zusammenhang mit Gefäßerkrankungen, Herzinsuffizienz und Diabetes trugen in allen drei Kohorten am meisten zum durchschnittlichen HCC-Score bei. Gefäß-, psyh- und kongestive Herzinsuffizienz nahmen am wahrscheinlichsten aufgrund von HRA/CR-Kodierungsintensitätsaktivitäten zu.
Während in anderen Veröffentlichungen behauptet wurde, dass Medicare Advantage die Diagnosen für eine günstigere Erstattung hochkodiert habe, legt dieses Dokument nicht nur das Ausmaß der Auswirkungen klar dar, sondern auch den Mechanismus, durch den sie am wahrscheinlichsten auftreten. Den vollständigen Artikel können Sie hier lesen.
