Seit Jahren äußern Kostenträger, Regierungsbehörden und Gesetzgeber Bedenken hinsichtlich mangelnder Transparenz seitens der Pharmacy Benefit Managers (PBMs). Diese undurchsichtigen Praktiken wirken sich in vielerlei Hinsicht auf Kostenträger und Mitglieder aus, insbesondere wenn es um die Preisgestaltung von Arzneimitteln geht.
Obwohl das Bewusstsein für dieses Problem weit verbreitet ist, hat die Industrie nur langsam damit zurechtgerückt, es zu lösen. Da innovative PBM-Modelle und Entbündelungsdienste immer beliebter werden, könnte sich das bald ändern.
Dan Reedy, Senior Director für Preisgestaltung und Underwriting bei Abarca, sprach kürzlich mit MedCity News darüber, was Kostenträger berücksichtigen sollten, wenn sie neue Modelle erkunden und auf mehr Transparenz drängen. Das folgende Interview wurde aus Gründen der Klarheit und Prägnanz bearbeitet.
Alle wollen Transparenz im Gesundheitswesen, aber die Fortschritte waren weder schnell noch gleichmäßig. Warum hat es so lange gedauert, bis sinnvolle Transparenz zur Norm wurde?
Sinnvolle Transparenz bedeutet im Grunde, zu wissen, was die Apotheke bezahlt und ob Sie einen angemessenen oder einen schlechten Preis erhalten. Einige Kostenträger drängen auf Transparenz, und einige große Krankenversicherungen haben dies erreicht. Dies ist jedoch nicht unbedingt die Norm – insbesondere bei kleineren Krankenkassen und Arbeitgebern. Dafür gibt es eine Reihe von Gründen. Beispielsweise können insbesondere große PBMs undurchsichtige Modelle attraktiver machen, auch wenn ihre Geschäftspraktiken nicht ideal sind. Die mit der PBM-Implementierung verbundene Komplexität kann Kostenträger davon abhalten, eine Änderung vorzunehmen. Und/oder ein PBM ist möglicherweise bereit, Preisverbesserungen anzubieten, um seine mangelnde Transparenz auszugleichen. Selbst wenn ein Kostenträger also mehr Transparenz wünscht, kann ihm ein Anreiz gegeben werden, den Status quo beizubehalten.
Würde mehr Transparenz zu besseren Preisen führen?
Bei einem Verwaltungsgebührenmodell wissen Sie, was Sie bezahlen, und es ist festgelegt. Bei einem undurchsichtigen Modell ist dies nicht der Fall. Mehr Transparenz soll zu faireren Preisen führen. Derzeit zahlen einige Kunden möglicherweise nicht viel, andere jedoch schon. Transparenz würde tatsächlich zu Einsparungen führen, wenn die Kunden zu viel bezahlen.
Gibt es einen Unterschied zwischen Organisationen, die PBMs einen „fairen Preis“ zahlen, und solchen, die einen höheren Preis zahlen?
In der Regel haben sich diejenigen, die fairere Preise zahlen, umgeschaut und ihre Optionen geprüft. Selbst wenn sie sich für eine undurchsichtige Option entscheiden, erhalten sie ein besseres Angebot.
Was können Kostenträger tun, um die Einführung transparenterer Modelle zu beschleunigen?
Sie können sich einige der von PBMs angekündigten transparenten Modelle genauer ansehen. Sie können auch wettbewerbsfähige Beschaffungsprozesse durchführen und sicherstellen, dass die PBMs, die diese alternativen, transparenten Modelle fördern, in die Beschaffung einbezogen werden. Wenn Sie ein großer Tarif oder ein großer Arbeitgeber sind, können Sie darüber nachdenken, das PBM-Modell aufzubrechen – nur weil Sie sich für einen PBM entscheiden, heißt das nicht zwangsläufig, dass Sie beispielsweise dessen Spezialapotheke nutzen müssen.
Der Weg der Entbündelung ist keine leichte Verhandlung, und die Verwaltung mehrerer Anbieter kann eine Herausforderung sein. Aber es kann zu mehr Transparenz und abgestimmten Anreizen führen und den Kostenträgern mehr Kontrolle über ihre Apothekenleistungen geben. Blue Shield of California ist ein großartiges Beispiel für diese Art von Arrangement.
Apropos Spezialmedikamente: Welchen Einfluss haben diese Therapien auf die Diskussion um Transparenz?
Ohne zu sehr ins Detail zu gehen: Bei Spezialmedikamenten gibt es eine andere Art der Spanne zwischen dem, was die Apotheke kostet, um das Medikament zu bekommen, und dem, wofür sie es verkaufen. Und hier ist es meiner Meinung nach sehr schwierig, echte Transparenz zu erreichen, weil das normalerweise nicht offengelegt wird.
Ein so großer Teil der Arzneimittelausgaben entfällt auf Spezialmedikamente, dass der Unterschied für größere Kunden enorm sein wird, selbst wenn eine Apotheke eine Marge von 2 % für diese Medikamente gegenüber einer Marge von 3 % behält. Es ist auch ein Bereich, in dem Sie Akteure wie Cost Plus Drugs von Mark Cuban finden, die ein Wertversprechen vertreten, bei dem es sich nicht um eine Spezialapotheke handelt, sondern um ein paar spezielle Generika, die sie zu einem deutlich niedrigeren Preis anbieten können.
Kostenträger können diese Fragen ansprechen, aber letztendlich kommt es darauf an, wie viel Sie mit Ihrem PBM verhandeln möchten. Zum Nutzen sowohl der Kostenträger als auch der Mitglieder halte ich es jedoch für sinnvoll, es bei einer Verlängerung noch einmal zu prüfen.
Es gibt eine Reihe von Innovationen wie den Real-Time Benefit Check, der Informationen zum Zeitpunkt der Verschreibung bereitstellt. Welche Rolle spielt Technologie generell bei der Preistransparenz?
Der Nutzen von Real-Time Benefit Check besteht darin, dem verschreibenden Arzt mitzuteilen, ob ein Medikament abgedeckt ist und ob es eine kostengünstigere Alternative gibt. Es kann aber auch verwendet werden, um Informationen über den Preis des Medikaments bereitzustellen – und das ist eine gute Möglichkeit, die Erwartungen der Mitglieder festzulegen, insbesondere bei teuren Medikamenten oder Fällen, in denen die Zuzahlung hoch ist. Mitglieder wissen in der Regel erst, wie hoch der Preis ihres Rezepts sein wird, wenn sie an der Apotheke ankommen. GoodRx ist großartig, weil es Ihnen ermöglicht, einen Vergleich durchzuführen und eine kostengünstigere Option zu finden, aber es ist kein sehr nahtloses Erlebnis. Dennoch denke ich, dass wir am Ziel angelangt sind, und ich weiß, dass viele der PBMs versuchen, das GoodRx-Konzept in ihre Transaktionen zu integrieren, was ein Schritt in die richtige Richtung ist.
Wie Sie bereits erwähnt haben, hat Blue Shield of California letztes Jahr seine Apotheken-Benefit-Dienste entbündelt und ist über das traditionelle PBM-Modell hinausgegangen, um mit mehreren Partnern zusammenzuarbeiten. Wo passt Transparenz in eine solche Regelung?
Soweit ich weiß, erhielt Blue Shield of California nicht immer zufriedenstellende Erklärungen dafür, warum Medikamente so teuer waren, wie sie waren. Daher ist Transparenz ein wichtiger Teil dessen, was sie erreichen wollen. Sie entschieden sich für die Entbündelung ihrer Dienste, um sicherzustellen, dass sie den Wert verstehen, der von jeder einzelnen Komponente des PBM-Modells generiert wird, und um Kontrolle darüber zu haben, wie jede dieser Komponenten verwaltet wird. Das andere interessante Merkmal dieses Modells ist, dass sie, wenn sie mit einem Anbieter unzufrieden sind, einen anderen Anbieter wechseln können, da sie mit einer Reihe von Anbietern zusammenarbeiten, ohne dass dies einen annähernd so großen Aufschwung mit sich bringt.
Abarca agiert als transparente Organisation. Welche Form nimmt diese Transparenz an und wie wirkt sie sich auf die Beziehungen zu Tarifen, Anbietern und Verbrauchern aus?
Wir wollen langfristige Geschäftsbeziehungen mit unseren Kunden aufbauen und gegenseitigen Mehrwert schaffen. Unserer Ansicht nach ist Transparenz der beste Weg, dies zu erreichen – sie ermöglicht es uns, unseren Kunden zu zeigen, dass wir in ihrem besten Interesse arbeiten. Deshalb steht Transparenz im Mittelpunkt unseres Handelns. Darüber hinaus geben wir unseren Kunden viel Kontrolle und die Möglichkeit, ihre eigenen Entscheidungen zu treffen.
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