Von JEFF GOLDSMITH
Es gab viele Kommentare zum größten „Disruptor“-Kandidaten im Gesundheitswesen, dem Einzelhandelsriesen Walmart, der das Handtuch bei seinen Geschäften mit Kliniken für die medizinische Grundversorgung und virtueller Gesundheitsversorgung geworfen hat. Als jemand, der den „Einzelhandel im Gesundheitswesen“ seit fast vierzig Jahren beobachtet, hat mich Walmarts Entscheidung nicht überrascht. Dies ist ein diszipliniertes Unternehmen, das seine Nischen im Gesundheitswesen sorgfältig ausgewählt hat. Und die Tatsache, dass sie die medizinische Grundversorgung nicht mit ihrem Kundenstamm zum Laufen bringen konnten, ist absolut verständlich.
Ich bin ein Walmart-Kunde. Ich besuche meinen örtlichen Walmart mindestens einmal pro Woche und kaufe dort alle meine Bedarfsartikel, da sie dort billiger sind als anderswo in der Stadt. Ich kaufe auch meine Medikamente bei Walmart und habe alle meine Impfungen (einschließlich vier COVID-Impfungen) in ihrer Apotheke bekommen. Ich liebe meinen örtlichen Walmart – Linoleum, Leuchtstoffröhren und alles.
Die Kunden, die ich jede Woche bei Walmart sehe, sind nicht „arm“. Sie sind ein Querschnitt der Gemeinschaft, in der ich lebe. Wenn ich eines Verbrechens angeklagt werde, sind sie die „Geschworenen meiner Mitmenschen“, die ich vor Gericht sehen werde. Was ich bei Walmart sehe: Anzeichen für ernsthaften finanziellen Stress in der Familie, ein Ergebnis einer fast zwanzigprozentigen Preissteigerung für alles seit Beginn der Pandemie. Sie sind aus demselben Grund bei Walmart wie ich: Sie hassen es, Geld zu verschwenden, und ihr Einkaufsdollar reicht bei Walmart weiter als irgendwo sonst in der Gemeinschaft. Ich wette, dass jede einzelne nicht versicherte Person in den USA, vielleicht mehr als 32 Millionen nach der Medicaid-Säuberung nach COVID, ein Walmart-Kunde ist!
Walmart hat die Strategie hinter seinen Kliniken nie genau dargelegt. Die Primärversorgung würde als eigenständiges Produkt nie profitabel sein, sondern eher ein Verlustbringer für etwas anderes sein: mehr Rezepte für seine Apotheke (wie CVS?), mehr Durchsatz bei Produkten, die aufgrund von Diagnosen erforderlich sind, längere Ladenbesuche. Oder, wie einige vermuteten, Walmarts Kliniken hätten ein potenzieller Einstiegspunkt in einen noch zu erwerbenden Medicare Advantage-Plan sein können (Humana oder CIGNA waren beide im Spiel) oder eine Zusammenarbeit mit dem MA-Riesen United Healthcare. Was auch immer die erwarteten Vorteile sein mögen, die anfänglichen Verluste übertrafen die Prognosen bei weitem.
Walmart hat die mit der Akzeptanz von Medicaid oder Medicare verbundenen Mehrkosten für den Umsatzzyklus eindeutig unterschätzt, obwohl das Unternehmen OptumInsight zur Lösung seiner Umsatzzyklusprobleme beauftragt hat. Walmart hat wahrscheinlich auch sowohl das Volumen als auch den Barertrag für die ursprünglich geplanten 40-Dollar-Besuche bei der Grundversorgung überschätzt. Viele Krankenkassen erheben gedankenlos eine Zuzahlung für Besuche bei der Grundversorgung, was in Zeiten der Inflation ein immer stärkerer Nachfragekiller ist. Diese Zuzahlung oder die vollen 40 Dollar für die oben genannten unversicherten Leute würden mit allem, was in diesem Einkaufswagen lag, um die immer knapper werdenden Gehaltsdollar konkurrieren müssen. In diesem Wettbewerb wird die medizinische Versorgung wahrscheinlich aufgeschoben, bis sie unvermeidlich wird. Und wenn sie unvermeidlich ist, werden sie zur „unvermeidlichen“ Gesundheitseinrichtung gehen, der Notaufnahme ihres örtlichen Krankenhauses.
Walmart hatte auch keine spezielle Antwort auf das Arbeitsmarktproblem, das alle im Gesundheitswesen betrifft: Wo findet man die Krankenschwestern und das unterstützende Personal auf einem wirklich angespannten Arbeitsmarkt? Die Kosten für medizinisches Personal sind seit der pandemiebedingten Pensionierungswelle der Babyboomer-Pflegekräfte stark angestiegen. Walmart kann diese Leute nicht in großem Maßstab aus China importieren wie viele der Trockenwaren in seinen Einkaufswagen.
Geringere Umsätze als prognostiziert und höhere Personalkosten haben das Vorhaben also wahrscheinlich zum Scheitern verurteilt. Es gab keine Möglichkeit, Walmarts legendäre Reichweite und logistisches Geschick zu nutzen, um die Kosten des Besuchs zu senken. Die bereits erwähnte Reichweite und das logistische Geschick sind der nicht geheime Grund, warum die beiden Gesundheitsunternehmen, in denen Walmart verblieben ist – Apotheken und Optik – profitabel sind. Walmart hat 4600 Apotheken und über 3000 Optikergeschäfte und beschäftigt dort fast 65.000 Mitarbeiter. Sie können die Medikamente und Brillen, die sie wagenweise kaufen, mit einem Aufschlag belegen, um ihre Personal- und Abholkosten (und die Gemeinkosten eines 650 Milliarden Dollar schweren Unternehmens) zu decken.
Betrachtet man die betriebliche Primärversorgung im Allgemeinen, so hat die sogenannte „Concierge-Medizin“ Probleme und muss sich noch als tragfähiges Geschäft beweisen. OneMedical begann als Concierge-Anbieter für „direkte Primärversorgung“ und als man feststellte, wie begrenzt der Markt war, entwickelte es sich zu einem Anbieter, der für jeden Besuch Rechnungen stellte und von der Versicherung einzog, und dann lokale Krankenhäuser um Überweisungen erpresste. Nach mehr als einem Jahrzehnt und trotz all dieser Einnahmequellen machte das Unternehmen 2022 immer noch 419 Millionen Dollar Betriebsverlust, unmittelbar bevor es 2022 von Amazon für fast 4 Milliarden Dollar übernommen wurde. Viele beobachten, wie lange Amazon diese Verluste toleriert.
Traurigerweise sind die einzigen Leute, die in der Primärversorgung Geld verdienen, die Private-Equity-Firmen, die diese „Unternehmen“ – OneMedical, Oak Street, Village MD usw. – aufkauften und an die „Disruptoren“ weiterverkauften. Die Walmart-Führungskräfte verdienen eine Medaille, nicht nur für ihr „schnelles Scheitern“ in der Primärversorgung, sondern auch dafür, dass sie dem Sirenengesang der Banker widerstanden und ChenMed nicht kauften, ein weiteres gutes, aber Cashflow-negatives Unternehmen im Bereich der Altenpflege.
Die Primärversorgung befindet sich in der Anfangsphase einer völlig vorhersehbaren Zugangskrise, die in der zweiten Hälfte dieses Jahrzehnts die politische Landschaft erschüttern wird. Laut AAMC sind über ein Viertel der praktizierenden Allgemeinmediziner über 65 Jahre alt und werden in den nächsten fünf bis sieben Jahren massenhaft in den Ruhestand gehen.
Bis es soweit ist, werden die Politiker sich bemühen zu erklären, was sie nicht getan haben, als es so offensichtlich war. Dann wird es eine politische Panik geben, um eine Situation zu beheben, deren Lösung den größten Teil eines Jahrzehnts dauern könnte. Politiker (und Arnold Ventures) werden natürlich weiterhin Krankenhäuser und Fachärzte für die Folgen verantwortlich machen, die sich daraus ergeben, dass es ihnen nicht gelungen ist, eine praktikable Alternative zur primären Gesundheitsversorgung für diejenigen bereitzustellen, die gesund sein wollen.
Wenn wir in den USA ein System der Primärversorgung haben wollen, müssen unsere herkömmlichen Krankenversicherer, insbesondere staatliche Krankenversicherungen wie Medicare und Medicaid, aufhören, die Kosten zu kürzen und den Anbietern der Primärversorgung VIEL mehr zahlen. Außerdem müssen sie die Aufgabe, diese zu bezahlen, drastisch vereinfachen. Sie müssen aufhören, pro Besuch oder pro Untersuchung zu zahlen, und anfangen, für die Beziehung zu den Patienten zu zahlen, einschließlich virtueller und E-Mail-/Text-basierter Interaktionen, und diese Transaktion nicht mit 200 Kernkriterien belasten, die die Ärzte erfüllen müssen, um ihre Existenz zu rechtfertigen. Sie müssen auch auf die Zuzahlung für die Primärversorgung verzichten, da diese Zuzahlungen die Nachfrage nach Primärversorgung stark und sinnlos dämpfen.
Der Rückzug von Walmart aus der Primärversorgung ist ein eindeutiger Beweis dafür, dass die Kosten für die „Störung“ unseres Gesundheitssystems höher sind, als börsennotierte Unternehmen zu zahlen bereit sind. Zwei Wochen später verkündete Walmart verbesserte Erträge und seine Aktien stiegen steil an.
Jeff Goldsmith ist ein erfahrener Gesundheitsfuturist, Präsident von Health Futures Inc und regelmäßiger THCB-Mitarbeiter. Dies stammt aus seinem persönlichen Substack
