9 Voraussetzungen für ein optimales Leistungsprogramm für genetische Tests

Die Krankenkassen haben mit der rasanten Zunahme genetischer Tests zu kämpfen und stellen fest, dass ihre Programme zur Durchführung routinemäßiger Tests dieser Aufgabe nicht gewachsen sind.

Schätzungsweise sind 180.000 Gentests auf dem Markt, und täglich kommen durchschnittlich 10 neue Tests hinzu. Die CPT-Kodierung kann damit noch nicht Schritt halten. Nur etwa 500 CPT-Codes werden für die 360-fache Anzahl an Tests verwendet. Das daraus resultierende System ist langsam, ineffizient, teuer und anfällig für Verschwendung, Betrug und Missbrauch. Krankenkassen brauchen Managementprogramme, die speziell für Gentests entwickelt wurden, deren Umfang und Komplexität nur noch zunehmen wird.

Unabhängig davon, ob sie ihr Programm selbst entwerfen oder mit einem Unternehmen für Laborleistungsmanagement zusammenarbeiten, sollten Krankenversicherungen darauf achten, dass die folgenden neun Elemente in ihren Leistungsrahmen für genetische Tests integriert werden:

Akkreditierung und Einhaltung gesetzlicher Vorschriften: Ein Nutzungsmanagement ist notwendig, um sicherzustellen, dass Patienten die richtige Pflege und die erforderlichen Dienstleistungen erhalten, ohne die Ressourcen zu überbeanspruchen. Eine Akkreditierung durch angesehene Agenturen wie NCQA und URAC sowie ein gutes Ansehen bei staatlichen Aufsichtsbehörden tragen dazu bei, dass Organisationen, die diese Entscheidungen treffen, objektive, evidenzbasierte Best Practices und einen zentralen Grundsatz des genetischen Testmanagements befolgen. Auf wissenschaftlichen Erkenntnissen basierende Abdeckungskriterien: Die Anzahl genetischer Tests explodiert, und um ein aktuelles Verständnis der klinischen Wissenschaft und der in klinischen Richtlinien dokumentierten entsprechenden Abdeckungskriterien aufrechtzuerhalten, ist ein häufiger Überprüfungszyklus erforderlich. Um sicherzustellen, dass die neuesten wissenschaftlichen und klinischen Erkenntnisse in medizinischen Richtlinien kodifiziert sind, sollten erfahrene Laboranten, Pathologen und Genetiker jährlich oder wenn die Wissenschaft es erfordert, eine umfassende wissenschaftliche und klinische Überprüfung der neuesten Literatur durchführen. Laufende Bewertung der Testqualität: Genetische Tests müssen über die Erstellung und Aufrechterhaltung von Abdeckungskriterien hinaus angemessene wissenschaftliche und klinische Standards erfüllen. Die Gewährleistung, dass Labore ausreichende wissenschaftliche, technische und klinische Validierungen durchgeführt haben, ist unerlässlich, um sicherzustellen, dass die dem Kliniker bereitgestellten Informationen die Gesundheitsbedürfnisse der Patienten sinnvoll beeinflussen. Pläne sollten über Personal und Systeme verfügen, um sicherzustellen, dass Labore über die Zulassungsanforderungen hinaus bewertet werden. Beschleunigte Überprüfung von Vorabgenehmigungen: Vorabgenehmigungen können für alle Beteiligten frustrierend und zeitaufwändig sein. Krankenkassen müssen sicherstellen, dass die Laboranbieter Informationen mit detaillierten Deckungskriterien erhalten, um den Überprüfungsprozess zu beschleunigen. Die Verwendung von Codes aus Programmen wie MolDX® ist ein weiterer Schlüssel zur Automatisierung der Vorabgenehmigung. Die Verwendung spezifischer genetischer Abrechnungscodes erhöht die Testspezifität und verknüpft Test und Police direkt, wodurch eine Automatisierung ermöglicht wird, die spezifischen CPT-Codes entspricht. Die Vorteile sind eine höhere Zufriedenheit der Ärzte, schnellere Bearbeitungszeiten für Genehmigungsanträge und geringere Kosten für die Krankenkassen. Verbesserte Ausbildung und Erfahrung der Anbieter: In vielen Fällen führen Labore dieselben oder ähnliche genetische Tests durch, während sie mit unterschiedlichen Kombinationen von CPT-Codes abrechnen. Die Festlegung von Kodierungsanforderungen für jeden Test in jedem Labor würde rationalisierte Abläufe und mehr vergleichende Analysen innerhalb des Plans ermöglichen. Die besprochenen Konzepte zur Testspezifität bieten eine saubere, robuste und effiziente Möglichkeit, potenzielle Code-Herausforderungen zu überwinden und die Abrechnungsanforderungen der Anbieter zu klären. Krankenkassen, die eine Spezifitätsmethode zur Testidentifizierung einführen, werden eine höhere Betriebseffizienz, eine verbesserte Zufriedenheit der Labore und Ärzte sowie weniger potenzielle betrügerische Abrechnungspraktiken erzielen. Abgleich von Anspruch und Autorisierung während der Beurteilung: In vielen Fällen lässt das Abgleichkriterium breite, unspezifische Abgleiche zu, die zu unangemessenen Zahlungen, zur manuellen Überprüfung gestoppten Ansprüchen, Verzögerungen bei der Zahlung von Ansprüchen und dem Betrugspotenzial führen. Die Erhöhung der Flexibilität und Spezifität der Abgleichkriterien trägt dazu bei, diese Herausforderungen zu mildern. Laufendes Nutzungsmanagement vs. Anspruchsbeurteilung: Zu den Best Practices des Plans gehören eine kontinuierliche Bewertung von Labortests, erforderlichen Deckungskriterien und der historischen Laborleistung, um zu bestimmen, wann ein bestimmtes Labor oder eine Sammlung von Tests während des Anspruchsprozesses ohne vorherige Autorisierung beurteilt werden sollte, oder die Fortsetzung von Nutzungsüberprüfungen in einem PA-Prozess. Zusätzliche Kontrollen, wie z. B. regelmäßige Audits von Laboren, um die kontinuierliche Einhaltung sicherzustellen, werden empfohlen. Verhinderung von Betrug, Verschwendung und Missbrauch: Je lockerer der Betriebsrahmen für Tests ist, desto wahrscheinlicher treten Betrug, Verschwendung und Missbrauch auf. Die Integration von Testspezifität und verbesserten Abgleichprozessen zwischen Anspruch und Autorisierung reduziert die oben genannten Probleme und spart den Plänen Geld. Optimiertes Labornetzwerk: Obwohl die von ihnen durchgeführten Tests möglicherweise identisch sind, arbeiten nicht alle Labore auf demselben Niveau. Leistungsstarke Labore können durch Qualitätsbewertungen, Ergebnisse und Audits identifiziert werden. Sobald die vertrauenswürdigen Labore benannt wurden, können Pläne bei Patienten, Anbietern und sogar Tier-Netzwerken beworben werden, wobei diejenigen, die Labore der höheren Kategorie nutzen, höhere Vorteile genießen. Im Gegenzug können die Labore, die von Werbeaktionen profitieren, Pläne für Stückpreissenkungen anbieten.

Genetische Tests werden in Zukunft ein immer wichtigerer Bestandteil der Gesundheitsfürsorge werden. Pläne, die wissenschaftlich fundierte Richtlinien für eine effektive Durchführung dieser Tests festlegen, werden am besten in der Lage sein, den größtmöglichen Nutzen für Patienten, Anbieter und sich selbst zu erzielen.

Foto: Einsam…, Getty Images

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