Auch wenn der bundesstaatliche Gesundheitsnotstand aufgrund der Covid-19-Pandemie vorüber ist, spüren die Amerikaner immer noch die psychischen Auswirkungen. Einer Umfrage der American Psychological Association zufolge gaben im Jahr 2023 37 % der Erwachsenen in den USA an, an einer psychischen Erkrankung zu leiden, gegenüber 32 % im Jahr 2019. Die APA sagt, der Anstieg sei wahrscheinlich auf das kollektive Trauma zurückzuführen, das durch die Pandemie verursacht wurde, sowie auf rassistische Ungerechtigkeit, finanziellen Druck und andere anhaltende gesellschaftliche Belastungen.
Angesichts des dringenden Bedarfs an psychischer Gesundheitsversorgung im ganzen Land hat die Verbesserung des Zugangs zu psychiatrischen Diensten für Anbieter und Kostenträger weiterhin höchste Priorität. Dieser erweiterte Zugang – insbesondere durch Telemedizin – bringt jedoch auch mehr Möglichkeiten für Betrug, Verschwendung und Missbrauch mit sich. Indem sie sich jedoch über die neuesten Regelungen informieren, können die Verantwortlichen der Krankenkassen sicherstellen, dass ihre Mitglieder einen angemessenen Zugang zur Versorgung haben, und gleichzeitig verhindern, dass böswillige Akteure die während der Pandemie eingeführten Telemedizinrichtlinien ausnutzen.
Die Nachfrage nach Telemedizin bleibt auch nach der Pandemie hoch
Der Bedarf an virtuellen verhaltensmedizinischen Diensten stieg in den ersten Jahren der Pandemie exponentiell an, und seitdem ist die Nachfrage stabil geblieben. Tatsächlich wurden im Jahr 2023 mehr als die Hälfte der Termine im Bereich psychische Gesundheit per Telemedizin und nicht persönlich durchgeführt.
Individuelle Psychotherapiesitzungen stehen seit jeher an der Spitze der in Rechnung gestellten verhaltensmedizinischen Leistungen. Dies ist auf die steigende Nachfrage nach psychiatrischer Versorgung zurückzuführen, wobei die Zahl der Amerikaner, die eine psychiatrische Behandlung erhalten, zwischen 2019 und 2021 von 18,5 % auf über 23 % gestiegen ist.
Temporäre und dauerhafte Flexibilitäten bieten Möglichkeiten für Betrug
Obwohl die sich entwickelnden Regulierungsrichtlinien zur Telemedizin der Centers for Medicare & Medicaid Services den Zugang zu verhaltensbezogenen Gesundheitsdiensten weiter ausbauen, schaffen sie auch die Grundlage für potenzielle Betrugs-, Verschwendungs- und Missbrauchspraktiken. Diese Telemedizinrichtlinien decken eine Reihe von Bereichen ab, darunter:
Nur-Audio-Technologie für die Verhaltensgesundheit: In einer dauerhaften Änderung können Anbieter nur-Audio-Technologie (z. B. über ein Telefon) für die Verhaltens- oder psychische Telemedizin verwenden. Bis Ende 2024 müssen Anbieter einen Patienten auch nicht innerhalb von sechs Monaten nach dem ersten Telemedizinbesuch oder jährlich persönlich sehen. Verschreibung kontrollierter Substanzen über die Telemedizin: Bis Ende 2024 können autorisierte Anbieter weiterhin kontrollierte Substanzen über die Telemedizin verschreiben, ohne dass eine persönliche medizinische Untersuchung erforderlich ist. In Kombination mit der Flexibilität, nur-Audio-Technologie zu verwenden, bietet diese Richtlinie böswilligen Akteuren die Möglichkeit, Patienten kontrollierte Substanzen zu verschreiben, die sie nicht benötigen. Keine Anforderungen an den Ursprungsort: Vor der Covid-19-Pandemie mussten Patienten an einem „Ursprungsort“ in einem bestimmten geografischen Gebiet auf die Telemedizin zugreifen. Diese Einschränkungen wurden für die Verhaltens- oder psychische Telemedizin jedoch dauerhaft aufgehoben, sodass Patienten Telemedizin überall dort erhalten können, wo sie sich befinden.
Trotz der guten Absichten der politischen Entscheidungsträger eröffnen derartige Flexibilitäten manchen Anbietern die Möglichkeit, den Kostenträgern Rechnungen für psychiatrische Leistungen zu stellen, die nie erbracht wurden, und Standardverfahren für die Gesundheitsversorgung zu umgehen, was die Patientenversorgung beeinträchtigen könnte.
Ein wichtiges Schema, das Sie im Auge behalten sollten: Upcoding von 60-minütigen Sitzungen
Angesichts der steigenden Nachfrage nach diesen Diensten und der erweiterten Telegesundheitsdienste finden manche Möglichkeiten, das System auszutricksen. Eine der gängigsten Methoden besteht darin, 45-minütige Psychotherapiesitzungen auf 60-minütige Sitzungen aufzustocken, um die Erstattung zu erhöhen. Glücklicherweise kann dieses schlechte Abrechnungsverhalten durch gezielte Vorauszahlungsprüfungen rückgängig gemacht werden. Diese Eingriffe bewirken nicht nur eine positive Änderung des Verhaltens der Anbieter, sondern können auch die Zahlungsintegrität eines Plans schützen.
Anbieter könnten beispielsweise 60-minütige Sitzungen mit Zusatzcodes wie „Interaktive Komplexität“ aufwerten, was sich auf Kommunikationsschwierigkeiten während eines Besuchs bezieht, etwa wenn ein Übersetzer benötigt wird oder ein Vertreter des Kinderschutzes anwesend ist. In solchen Fällen könnte die Überprüfung der Krankenakten schlechte Dokumentation aufdecken und dem Anbieter helfen, eine angemessenere Abrechnung zu erstellen.
Andere hartnäckige Upcoding-Schemata beinhalten das Hinzufügen von Evaluations- und Managementleistungen (E/M). Beispielsweise kann ein Anbieter einen E/M-Code für eine medizinische Leistung während eines Praxisbesuchs zu einem Prozedurcode für eine 60-minütige Psychotherapiesitzung hinzufügen und keine ausreichende Dokumentation zur Unterscheidung zwischen den beiden Leistungen bereitstellen.
Andere FWA-Programme, die man 2024 im Auge behalten sollte
Während Upcoding das am weitesten verbreitete „kreative Abrechnungsmodell“ für die psychische Gesundheit ist, sind viele andere Modelle auf dem Vormarsch. Zu Beginn der Pandemie konnte die unangemessene Abrechnung oft auf mangelndes Wissen der Anbieter über neue Telegesundheitsrichtlinien zurückgeführt werden. Inzwischen haben die Anbieter jedoch genügend Erfahrung mit der Arbeit mit den Richtlinien und sollten für Modelle wie diese zur Verantwortung gezogen werden:
Klonen von Aufzeichnungen und Standardabrechnungen: Die Überprüfung von Krankenakten kann widersprüchliche Angaben aufdecken, z. B. das Alter der Patienten, das nicht mit ihrem Geburtsdatum übereinstimmt, was darauf hindeutet, dass die Aufzeichnungen gefälscht wurden. Darüber hinaus kann ein hoher Prozentsatz doppelter Diagnosecodes, z. B. für Angstzustände, über verschiedene Dienste hinweg ein potenzielles Anzeichen für Betrug sein. Da KI-generierte Aufzeichnungen zu einem immer gängigeren Instrument werden, um den Dokumentationsaufwand für Anbieter zu verringern, müssen die Pläne genau darauf achten, dass die Krankenakten korrekt und angemessen sind. In den falschen Händen könnten solche Tools zum Begehen von Betrug verwendet werden. Unangemessene Abrechnung von Therapien mit angewandter Verhaltensanalyse (ABA): Bei der ABA-Therapie arbeitet ein Anbieter normalerweise eins zu eins mit einem Kind mit Autismus-Spektrum-Störung (ASD), um dessen Kommunikation und andere wichtige Fähigkeiten zu verbessern. Aber Betrüger haben ABA-Dienste für einzelne Kinder in Rechnung gestellt, obwohl sie die Dienste tatsächlich in einer Gruppenumgebung erbracht haben. Bei anderen Machenschaften werden ABA-Dienste für Kinder ohne ASD in Rechnung gestellt oder es wird pro Patient und Tag eine Überzahl von ABA-Diensten (das Äquivalent von mehr als vier Stunden) in Rechnung gestellt. Abrechnung unmöglicher Tage: Wenn mehr als 24 Stunden an einem Tag abgerechnet werden, ist das ein „unmöglicher Tag“ und ein klares Zeichen für Betrug. Aber auch die Tatsache, dass weniger Stunden abgerechnet werden, kann Anlass zur Sorge geben. Das Justizministerium hat kürzlich eine Klinik für psychische Gesundheit in Philadelphia beschuldigt, Medicaid wiederholt Tage in Rechnung gestellt zu haben, die mindestens 21 Stunden an Behandlungen entsprächen. Der Besitzer der Klinik wird außerdem beschuldigt, Tausende von 15-minütigen Medikamentenkontrollen abgerechnet zu haben, obwohl er in Wirklichkeit weniger Zeit mit den Patienten verbracht hat, um die Wirksamkeit der Arzneimitteltherapie zu beurteilen.
Proaktiv gegen Betrug vorgehen
Aufgrund der sensiblen Natur der psychischen Gesundheit zögern die Pläne traditionell, Krankenakten anzufordern und die Patientenversorgung möglicherweise zu unterbrechen, um Betrug zu begehen. Da zudem die Ressourcen für die FWA in einem Spezialbereich wie der psychischen Gesundheit begrenzt sind, konzentrieren viele kleinere Pläne ihre Bemühungen um Zahlungsintegrität auf medizinische Ansprüche. Wenn jedoch Pläne für die psychische Gesundheit weiter bestehen, entziehen sie den Plänen die Ressourcen, die sie benötigen, um ihre Missionen aufrechtzuerhalten und einige ihrer am stärksten gefährdeten Bevölkerungsgruppen – Kinder und Erwachsene mit psychischen Problemen oder Drogenmissbrauch – optimal zu versorgen.
In einer Landschaft, in der Telemedizin durch dauerhafte Richtlinienänderungen zugänglicher geworden ist – und in der vorübergehende Richtlinien bis zum nächsten Jahr oder darüber hinaus verlängert werden könnten – müssen Pläne auf die neue Realität vorbereitet sein. Wenn Sie den Teams für Zahlungsintegrität die erforderliche Unterstützung bieten, können sie verdächtige Muster bei der Abrechnung von verhaltensbezogenen Gesundheitsleistungen erkennen, damit sie wissen, worauf sie ihre Bemühungen konzentrieren müssen. Bei richtiger Verwendung können Analysen, die KI und maschinelles Lernen verwenden, potenzielle Hotspots schneller aufdecken und ihre Organisationen vor erheblichen Verlusten schützen. In Verbindung mit klinischem und investigativem Fachwissen können diese Ressourcen die FWA-Bemühungen eines Plans unterstützen, während die Nachfrage nach verhaltensbezogenen Telegesundheitsdiensten wahrscheinlich auch in Zukunft stark bleiben wird.
Foto: Feodora Chiosea, Getty Images
Erin Rutzler ist Vizepräsidentin für Betrug, Verschwendung und Missbrauch bei Cotiviti. In dieser Funktion ist sie für die Überwachung und strategische Ausrichtung der FWA-Lösungssuite von Cotiviti verantwortlich. Erin war in den letzten acht Jahren maßgeblich an der Entwicklung der FWA-Lösungen von Cotiviti beteiligt. Als wichtigste Fachexpertin des Unternehmens für Ermittlungen und FWA in den Bereichen Compliance, Kundenschulung, Vertrieb und Marketingaktivitäten vertritt sie das Unternehmen regelmäßig auf Branchenkonferenzen wie der Annual Training Conference (ATC) der National Health Care Anti-Fraud Association (NHCAA).
Dieser Beitrag erscheint im Rahmen des MedCity Influencers-Programms. Über MedCity Influencers kann jeder seine Sichtweise zu Wirtschaft und Innovation im Gesundheitswesen auf MedCity News veröffentlichen. Klicken Sie hier, um zu erfahren, wie.
