Ein zunehmend subtiler, aber wichtiger Aspekt im US-Gesundheitswesen ist die Verlagerung der Behandlungszuteilung durch Kostenträger statt durch Leistungserbringer. In der Vergangenheit wurden Entscheidungen darüber, welche Behandlung den Patienten zuteil wurde, von Ärzten und Krankenhäusern getroffen – Kostenträgerinterventionen waren selten. Heute sieht die Situation ganz anders aus. Das gesamte Konzept von Medicare Advantage (das mittlerweile über 50 % der Medicare-Patienten abdeckt) und Managed Medicaid ist darauf ausgelegt, dass Kostenträger die Behandlung aktiv verwalten, anstatt einfach nur für die von Leistungserbringern eingereichten Forderungen zu zahlen.
Im Laufe der Jahre sind Gesundheitsorganisationen entstanden, deren bekanntestes Beispiel Kaiser ist. Bei Kaiser war die Zuteilung der Gesundheitsversorgung eher eine gemeinsame Entscheidung, an der die Leistungserbringer stark beteiligt waren. Während heute einige Medicare Advantage-Organisationen Leistungserbringer beschäftigen, die die Gesundheitsversorgung direkt erbringen, werden die meisten Entscheidungen über die Gesundheitsversorgung von den Kostenträgern getroffen und zwar mithilfe von Mechanismen, die diese selbst entwickelt haben, wie z. B. vorherige Genehmigungen, eingeschränkte Netzwerke, Fallmanagement und verschiedene Formen von Risikoverträgen.
Die massiven wirtschaftlichen Anreize für die Kostenträger, die Ausgaben für die Gesundheitsversorgung zu senken, spiegeln das grundlegende moralische Risiko der Kopfpauschalen wider, nämlich eine geringere Gesundheitsversorgung zu bieten. Es gibt jedoch eine Reihe von politischen Gegenmaßnahmen, darunter die Möglichkeit für Medicare-Advantage-Patienten, zu anderen Plänen oder möglicherweise zurück zum klassischen Medicare zu wechseln (allerdings ohne garantierte Ausgabe für Zusatzpläne und zu höheren Kosten). Das STARS-Zahlungsprogramm verknüpft die Zahlungen eng mit der Planleistung und verwendet mehrere komplexe Kennzahlen. Diese unterschiedlichen Zahlungen haben nachweislich Auswirkungen auf alle wichtigen Medicare-Advantage-Teilnehmer.
Während sich die Branche auf diesen grundlegenden Wandel einlässt, müssen einige zentrale Fragen beantwortet werden:
Wie werden die Kostenträger in Zukunft mit diesen widersprüchlichen Anreizen umgehen?
Es überrascht nicht, dass die Antwort in der modernen Welt aus Daten und den Softwaretools kommt, die diese Daten verwenden. Zwar gibt es im Gesundheitswesen Datenanalysen auf der Kostenträgerseite, aber all die damit verbundenen Anstrengungen haben nicht viel gebracht. Das liegt daran, dass das US-Gesundheitswesen nicht in der Lage ist, klinische und finanzielle Daten auf robuste Weise zu kombinieren. Klinische Daten befinden sich in EMR-Pipelines auf der Anbieterseite, und Kostenträgerdaten befinden sich in der Umsatzzyklus-Pipeline und landen letztendlich in den Schadensabwicklungssystemen.
Patienten, Arbeitgeber und die amerikanische Öffentlichkeit wollen im Gesundheitswesen nach Wert einkaufen, so wie wir es auch im Rest unseres Lebens tun. Die Berechnung des Werts ist unkompliziert: Man schaue sich an, was man bekommt und welchen Preis man dafür zahlt. Ohne eine rechnerische Methode, um das, was wir bekommen (klinische Daten), und das, was wir bezahlen (finanzielle Daten), zu kombinieren, werden weder Kostenträger noch Patienten in der Lage sein, wirklich nach Wert zu suchen.
Wie kombinieren wir klinische Daten und Leistungsdaten?
Dank zweier Kernkomponenten hat die Gesundheitsbranche endlich Möglichkeiten, diese Datenströme unternehmensweit zu verbinden. Die erste sind die HL7 FHIR-Datenstandards, zu denen der US Core Dataset for Interoperability (USCDI) sowie die CARIN Alliance-Standards für Leistungsdaten (Explanation of Benefits and Coverage FHIR Resources) gehören. Die zweite sind die API-Familien (Application Programming Interfaces), die es Softwaresystemen ermöglichen, diese Daten auszutauschen.
Hier spielt die CMS-Regel zur Interoperabilität und Vorabautorisierung (0057-F) eine Schlüsselrolle. Diese Regel erweitert die APIs für den Zugriff auf der Zahlerseite über die derzeit erforderliche Zahler-Patienten-API (für Patienten-Apps) hinaus mit bevorstehenden Anforderungen für Zahler-Anbieter- und Zahler-Zahler-APIs (bei Versicherungsübergängen). Diese APIs ergänzen die API-Anforderungen des 21st Century Cures Act für EMRs, um Patientendaten patientengesteuerten Apps zugänglich zu machen, sowie die Option für Anbieter, Daten auf Bevölkerungsebene mit Bulk FHIR zu ermöglichen.
Ein wichtiger zusätzlicher Punkt zur Rechenschaftspflicht sind die Anforderungen der CMS-Regel 0057 für die Vorabgenehmigung. CMS-regulierte Zahlerpläne müssen Vorabgenehmigungsdaten in jeder der Access-APIs und auch in einer transaktionalen Vorabgenehmigungs-API verfügbar machen, und diese müssen am 1. Januar 2027 einsatzbereit sein. Zuvor müssen die Pläne umfangreiche Details zu ihrer Leistung bei der Vorabgenehmigung melden, einschließlich Genehmigungen und Ablehnungen sowie der Zeit für diese Entscheidungen sowohl für Standard- als auch für beschleunigte Vorabgenehmigungsanfragen. Die Leistung bei der Vorabgenehmigung muss für das Kalenderjahr 2025 gemeldet werden.
Treten Sie einen Schritt zurück, um das große Ganze zu sehen. CMS verdoppelt die APIs, die von den Kostenträgern verlangen, ihre Leistungsdaten und alle klinischen Daten, die sie haben, nach dem FHIR-Standard zu organisieren. ONC hat verlangt, dass zentrale klinische Daten in FHIR und über den Bulk FHIR-Standard verfügbar gemacht werden. Wir haben jetzt endlich klinische Daten und Finanzdaten in einem einheitlichen Format und öffentlich verfügbar unter dem Schutz von HIPAA für uns als Patienten und für die Kostenträger, die in unserem Namen Leistungen kaufen.
Wie können Kostenträger die intelligente Kombination klinischer und finanzieller Daten umsetzen?
Erstens müssen sie die klinischen Daten beschaffen, was bedeutet, dass sie Verträge mit Anbieternetzwerken abschließen müssen, die angemessene Anreize für den Erhalt klinischer Daten bieten. Dies sollte machbar sein, da Anbieter und Kostenträger beim Datenaustausch zunehmend von einer Win-Win-Situation profitieren. Zweitens müssen die Kostenträger ihren Umgang mit Daten überdenken. Im Laufe der Jahrzehnte haben sie Datenpipelines aufgebaut, die sich auf die Schadensabwicklungsmaschine konzentrierten. Diese Systeme wurden mit Bruchstücken klinischer Daten entwickelt, die im Rahmen einer vorherigen Autorisierung oder eines ähnlichen Workflows erfasst wurden, ohne jedoch ein ganzheitliches klinisches Bild des Patienten zu erstellen.
Heutzutage bieten moderne Cloud-Architekturen und moderne Datenspeicher, wie die immer häufiger verwendeten „Lakehouse“-Datenstrukturen, jedem, der mit „Big Data“ arbeitet, außerordentliche Rechenkapazitäten. Das Zusammenführen klinischer Informationen und Leistungsdaten in großem Maßstab ist genau die Art von Datentransformation, die diese Kombinationen aus Datenseen und klassischen relationalen Speichern ermöglichen sollen.
Was noch vor uns liegt?
Die CMS-Regel stellt den leistungsstarken FHIR-Kleber bereit, der zum Zusammenführen klinischer und finanzieller Daten erforderlich ist. Die Regel legt auch Anforderungen für die Verwendung moderner API-Stile fest, die die gesamte Internetwirtschaft antreiben und dem Gesundheitswesen helfen, aufzuholen und die digitale Zukunft zu nutzen.
Nachdem die regulatorischen und technischen Grundlagen geschaffen wurden, die längst überfällig sind, treten wir in eine spannende neue Ära des Gesundheitswesens ein, in der die Kostenträger an vorderster Front stehen. Endlich sind sie in der Lage, die Gesundheitsversorgung für Patienten und alle, die dafür zahlen, wirklich effizient und erschwinglich zu gestalten.
Foto: Feodora Chiosea, Getty Images
Donald Rucker, MD, ist Chief Strategy Officer bei 1upHealth, wo er die Richtung für die laufenden Innovationen des Unternehmens im Bereich FHIR-fähiger Computer festlegt und diese den Kunden zur Verfügung stellt, damit diese den sich entwickelnden klinischen, technischen und Kostenerstattungsanforderungen für moderne Daten gerecht werden können. Vor seiner Tätigkeit bei 1upHealth war Dr. Rucker National Coordinator für Gesundheitsinformationstechnologie beim US-Gesundheitsministerium, wo er die Formulierung der föderalen Gesundheits-IT-Strategie leitete und föderale Gesundheits-IT-Richtlinien, -Standards, -Programme und -Investitionen koordinierte. Im Rahmen seiner Tätigkeit bei ONC leitete er die Entwicklung und Veröffentlichung der endgültigen Regelung des 21st Century Cures Act, einer zentralen Vorschrift zur Unterstützung des Patientenzugangs und der Interoperabilität von Gesundheitsdaten.
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