Im Gesundheitswesen möchte jeder bessere Ergebnisse zu geringeren Kosten erzielen. Doch das ist leichter gesagt als getan, betont Dr. Patrick Runnels, Chefarzt der University Hospitals in Cleveland.
„Wir streben nach besseren Ergebnissen zu geringeren Kosten, ohne dabei die Erwartungen an die Vergütung der Leistungen zu ändern. Das heißt, wir fügen den Dingen, die wir bereits von den Ärzten verlangen, noch eine Menge hinzu – das war bisher die wertorientierte Versorgung“, erklärte er in einem Interview bei einer kürzlich abgehaltenen Konferenz.
Mit anderen Worten: Die Art und Weise, wie wertorientierte Versorgung derzeit in Gesundheitssystemen praktiziert wird, führt zu stundenlangen neuen Verwaltungsaufgaben für Ärzte, darunter erhöhte Verantwortung für Dokumentation, Koordinierung der Versorgung, Einbindung der Patienten, Aufklärung über präventive Versorgung und die Verfolgung von Finanz- und Bevölkerungsgesundheitsmetriken. Ohne dieses Problem anzugehen, werden wertorientierte Versorgungsmodelle nie in der Lage sein, echte Ausmaße zu erreichen, sagte Dr. Runnels.
Doch laut Experten für öffentliche Gesundheit kann die Einführung neuer Technologien in Verbindung mit Schulungen zu Arbeitsabläufen durch andere Ärzte zur Lösung dieses Problems beitragen.
Das Wert-Belastungs-Verhältnis
Dr. Runnels wies darauf hin, dass die Universitätskliniken im vergangenen Jahr in ihren Accountable Care Organizations (ACOs) 50 Millionen Dollar eingespart haben.
„Wir sind damit wirklich zufrieden – aber das geht auf Kosten unserer primären Gesundheitsdienstleister, die das Gefühl haben, zu ertrinken. Wir haben einen hohen Wert, aber die Belastung, diesen Wert zu erreichen, ist auch sehr hoch“, bemerkte er. „Dieses Verhältnis von Wert und Belastung ist der Schlüssel, um eine wertorientierte Versorgung tatsächlich nachhaltig zu gestalten.“
Die Belastung, auf die Dr. Runnels verweist, kann mehrere Dinge bedeuten. Die Umstellung auf einen wertorientierten Ansatz bedeutet oft, dass Ärzte mehr Zeit für die Bereitstellung einer qualitativ hochwertigeren Versorgung aufwenden müssen, bei der Dokumentation gründlicher vorgehen und mehr Klicks machen müssen, bevor sie eine Aufgabe erledigen können. Die Belastung könnte auch die negativen Gefühle umfassen, die Ärzte haben, wenn sie mit einer plötzlichen Veränderung konfrontiert werden, um ein Ergebnis zu erreichen, das unerreichbar scheint, sowie einen gefühlten Verlust ihrer Autonomie, erklärte Dr. Runnels.
So könnte beispielsweise ein Allgemeinmediziner mit 300 Bluthochdruckpatienten aufgefordert werden, dafür zu sorgen, dass mindestens 80 % dieser Patienten einen Blutdruck unter 140/90 mmHg haben. Er könnte auch aufgefordert werden, dafür zu sorgen, dass alle Patienten innerhalb einer Woche nach ihrer Entlassung aus dem Krankenhaus zu einer Nachuntersuchung erscheinen, sagte er.
Die Einführung wertorientierter Versorgungsmodelle bringe einen „sehr ernsten“ zusätzlichen Verwaltungsaufwand mit sich, stimmte Anna Basevich, Senior Vice President für Unternehmenspartnerschaften und Kundenbetreuung bei Arcadia, einer Gesundheitsdatenplattform, zu.
„Wir haben viele Zuständigkeiten, die früher bei den Krankenkassen lagen, übernommen und sie mehr oder weniger auf die Systeme der Leistungserbringer abgewälzt“, sagte sie.
Viele der heutigen Ärzte arbeiteten in den ersten Jahrzehnten ihrer Karriere auf Honorarbasis, erklärte Basevich. Das bedeutet, dass sie eigentlich nur für die Besuche zuständig waren, die sie an diesem Tag vereinbart hatten. Ein Patient kam mit seinem Problem in die Klinik – sei es ein gebrochener Arm, Schlafstörungen oder ein Diabetes-Schub – und wurde während des gesamten Termins nach besten Kräften behandelt.
Nach der Umstellung auf ein wertorientiertes Versorgungsmodell übernehmen Ärzte schnell weitaus mehr Verantwortung als nur diese episodischen Versorgungsbedürfnisse.
„Wenn jemand ein paar Mal bei Ihnen vorbeigekommen ist, sind Sie für die gesamte Krankheitslast und die Folgen verantwortlich. Sie sind dafür verantwortlich, ob jemand mit ihm über die Raucherentwöhnung spricht oder nicht. Sie sind dafür verantwortlich, dass er Krebsvorsorgeuntersuchungen bekommt – Sie können dafür eine Anordnung erteilen, aber was können Sie dann tun? Die Person acht Mal anrufen, um herauszufinden, ob sie die Vorsorgeuntersuchung tatsächlich bekommen hat oder nicht? Da wird eine Menge Last auf andere verlagert“, bemerkte Basevich.
Dies sei der Grund, warum nicht viele einzelne Anbieter wertbasierte Verträge abschließen, merkte sie an. Die Belastung würde allein auf den Einzelnen fallen.
Die Stimme aller Ärzte hören
Dr. Runnels zitierte eine aktuelle Studie, die zeigt, dass ein Allgemeinmediziner an einem 24-Stunden-Tag 27 Stunden arbeiten müsste, um alle wertorientierten Versorgungskennzahlen effektiv zu verwalten und alle Versorgungslücken zu schließen.
Auch wenn diese Schätzung nicht ganz zutrifft, ist der Verwaltungsaufwand, der mit einer wertorientierten Gesundheitsversorgung einhergeht, für Ärzte oft demoralisierend – und angesichts der Tatsache, dass von ihnen die Einhaltung unmöglicher Standards erwartet wird, auch etwas entmenschlichend, sagt Dr. Runnels.
Ärzte seien ohnehin schon ausgebrannt, ohne dass ihnen eine Vielzahl neuer Aufgaben zur Verbesserung des Überweisungsmanagements, der Finanzüberwachung, der Gesundheitsergebnisse und der Vorsorge hinzugefügt würden, betonte er. So könne ein Arzt beispielsweise damit beauftragt werden, sicherzustellen, dass 90 % seiner Patienten geimpft oder auf Krebs untersucht wurden, was unglaublich entmutigend sein könne, wenn man Hunderte von Patienten pro Monat betreue, fügte er hinzu.
Wenn Ärzte Wege finden, ihren Verwaltungsaufwand zu reduzieren, können sie ihre Freude an der Arbeit zurückgewinnen und sich wieder dem Grund zuwenden, aus dem sie in diesen Beruf eingestiegen sind: um Patienten zu helfen. Dies wird wahrscheinlich eine positive Leistungsrückkopplungsschleife schaffen – mit anderen Worten: Es ist einfacher, außergewöhnliche Behandlungserlebnisse zu bieten, wenn man nicht stundenlang mit stressigen Aufgaben beschäftigt ist, bemerkte Dr. Runnels.
Um den Verwaltungsaufwand seiner Ärzte zu verringern, hat University Hospitals vor Kurzem eine rotierende Arbeitsgruppe zusammengestellt, um mehr über die täglichen Erfahrungen und Problembereiche seiner Ärzte zu erfahren.
„Es gibt 12 Ärzte aus 12 verschiedenen Praxen – einige auf dem Land, einige in der Stadt, einige mit Schwerpunkt auf Medicaid, einige mit Schwerpunkt auf kommerziellem Bereich. Sie fragen: ‚Was sind Ihre Schwachstellen? Was ist los?‘ und die Geschichte ist von Arzt zu Arzt sehr unterschiedlich“, sagte Dr. Runnels.
So habe ein Arzt beispielsweise möglicherweise Probleme mit der Dokumentation, während ein anderer viel mehr daran interessiert sei, seine Terminplanung effizienter zu gestalten, als sich um die Dokumentation zu sorgen, erklärte er. Oder ein Arzt brauche dringend mehr Teammitglieder, während ein anderer die Größe seines Teams reduzieren könne, fügte er hinzu.
Im Zuge ihrer weiteren Problemidentifizierungsarbeit wird die Arbeitsgruppe der Universitätskliniken wahrscheinlich Schwachstellen erkennen, die mithilfe von KI-Tools behoben werden können, betonte Dr. Runnels.
Dabei sei geplant, dass die Arbeitsgruppe Mikropiloten durchführt, sagte er. Das bedeutet, dass zwei oder drei Ärzte eine Technologie etwa einen Tag lang ausprobieren und der Gruppe dann Bericht erstatten, was funktioniert hat, was nicht und was optimiert werden könnte.
Durch die Verfügbarkeit dieser Geräte zum schnellen Testen neuer Instrumente in der Arbeitsumgebung eines Arztes können Innovationen schneller entstehen, bemerkte Dr. Runnels.
„Viele Gesundheitssysteme sagen einfach: ‚Hier, wir geben Ihnen Technologie.‘ Aber das hilft nichts, wenn man nicht die Tatsache zugrunde legt, dass die Aufgabe der Technologie darin besteht, die Belastung zu verringern, und dafür gibt es diese Dinge. Wenn wir die Probleme nicht wissenschaftlich identifizieren und die Gruppe dazu zusammenbringen, werden wir den Anschluss verpassen. Die Technologie wird sehr willkürlich implementiert und wird wenig Wert haben“, erklärte er.
Technologie ist nie die ultimative Lösung
Damit eine wertorientierte Versorgung erfolgreich sein kann, benötigen Ärzte laut Basevich von Arcadia zwei Dinge: Sie müssen über eine Krankenhauszugehörigkeit in eine größere Gemeinschaft eingebunden sein und über die richtige Technologie verfügen, um die scheinbar endlose Flut an Variablen und Kennzahlen einer wertorientierten Versorgung zu verfolgen.
Aus Basevichs Sicht sind die beiden Hauptkompetenzen die klinische Dokumentation und das Pflegemanagement. Anbieter benötigen Technologien, um sicherzustellen, dass der Zustand ihrer Patienten genau erfasst wird, damit ihr Behandlungsverlauf verwaltet und ihre Daten an ihre Krankenkasse übermittelt werden können. Darüber hinaus benötigen Anbieter Tools, mit denen sie sicherstellen können, dass die Patienten die entsprechenden Vorsorge- und Krankheitsmanagementdienste erhalten, erklärte sie.
Es gebe Dutzende von Anbietern – wie beispielsweise Epic, Cerner, Signify Health und Premier, um nur einige zu nennen – die Leistungserbringern bei den Kernkompetenzen einer wertorientierten Versorgung helfen könnten, merkte sie an.
Technologie kann ein fantastisches Hilfsmittel sein, um Anbietern dabei zu helfen, ihre Daten sinnvoll zu nutzen und die Gesundheit ihrer Patienten besser zu verwalten. Allerdings muss sie mit Bedacht eingesetzt werden, betont Courtney Fortner, CEO des Bevölkerungsgesundheitsunternehmens Navvis.
„Ich glaube, viele Systeme konzentrieren sich nur auf Technologie und Zahlungsmodelle. Sie sagen: ‚Okay, das wird die Erfahrung der Ärzte verändern und so werden wir eine wertorientierte Versorgung bieten.‘ Aber ich lege großen Wert darauf, dass Sie Ihre Prozesse ändern und Ihre Führung so ausrichten, dass sie den Ärzten als Erweiterung ihrer selbst die richtige Unterstützung bietet“, erklärte Fortner.
Zur Verdeutlichung ihres Standpunkts verwendete sie das Beispiel der hierarchischen Krankheitskategorie-Kodierung (HCC). Die HCC-Kodierung bezieht sich auf ein Risikoanpassungsmodell, das von Medicare und anderen Kostenträgern verwendet wird, um die zukünftigen Gesundheitskosten der Patienten abzuschätzen.
Manchmal gehen Gesundheitssysteme davon aus, dass Ärzte nach einer einfachen Schulung gute Arbeit bei der HCC-Kodierung leisten. Dieser Ansatz dürfte Ärzte jedoch verärgern und ihnen das Gefühl geben, mit einer weiteren EHR-Aufgabe belastet zu sein, erklärte Fortner.
„Wir sprechen nicht wirklich über Schulungen zur HCC-Kodierung. Aber wir sprechen über die Früherkennung von Krankheiten. Wir haben praktizierende Ärzte, die mit anderen praktizierenden Ärzten darüber sprechen, wie sie das Leben ihrer Patienten verlängern können. Und wenn sie das tun, ist eine abgeleitete positive Folge davon, dass sie über eine genaue HCC-Kodierung sprechen, aber die Ärzte nehmen es ganz anders auf“, sagte sie.
Nach Ansicht von Fortner hat die Entscheidung der Universitätskliniken, ihre eigenen Ärzte in ihrer Arbeitsgruppe zur Reduzierung des Verwaltungsaufwands einzusetzen, eine kluge Entscheidung getroffen.
Sie sagte, sie habe kürzlich mit einem Arzt gesprochen, der ihr sagte, dass seine „Augen glasig werden“, wenn Nicht-Kliniker versuchen, ihn über neue Arbeitsabläufe und deren Bedeutung aufzuklären. Dieselbe Person bemerkte, dass sich die Erfahrung ganz anders anfühlt, wenn ein anderer Arzt sie durch etwas wie neue Berichtspflichten führt und erklärt, warum diese wichtig sind.
Technologie wird zweifellos eine wichtige Rolle bei der Verringerung des Verwaltungsaufwands spielen, der mit dem Abschluss wertorientierter Behandlungsverträge durch Ärzte einhergeht. Allerdings sollte man weder die Macht menschlicher Kontakte unterschätzen, noch die Tatsache, dass Ärzte von jemandem geschult werden müssen, der bereits in ihrer Situation war, sagt Fortner.
Wenn Ärzte zu wertorientierten Behandlungsmodellen wechseln, ist es wichtig, sich die Zeit zu nehmen, die richtigen Tools und Änderungsmanagementprozesse sorgfältig zu implementieren. Diese Überlegungen können dazu beitragen, den Verwaltungsaufwand zu verringern, der mit diesen Verträgen einhergeht. Dies wiederum könnte Gesundheitssystemen helfen, ihre wertorientierten Behandlungsinitiativen in Zukunft nachhaltiger zu skalieren.
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