Von GEORGE HALVORSON
Das Programm hat auch Millionen von Rentnern mit niedrigem Einkommen mit besseren Altersleistungen und notwendigen Unterstützungsleistungen geholfen
Medicare Advantage (MA) hat Medicare gerettet. Die Hälfte der Medicare-Versicherten ist bei MA und ihre Pflege kostet im Durchschnitt weniger. Das bedeutet, dass der Medicare Trust Fund vor zukünftigen Verschlechterungen geschützt ist, da die Kostensteigerungen bei MA kontinuierlich unter der durchschnittlichen jährlichen Steigerung der Einnahmen des Medicare Trust Fund liegen.
Die Kopfpauschale, die an jedes Mitglied an die MA-Pläne gezahlt wird, basiert jedes Jahr auf den tatsächlichen Durchschnittskosten der Medicare-Gebühren in jedem Bezirk. Die Zahlungen an die Pläne liegen derzeit etwa 11 % unter diesen Durchschnittskosten.
Die Pläne bieten jedes Jahr Pro-Kopf-Abschläge, die unter den durchschnittlichen Kosten der Medicare-Gebühren liegen, weil sie eine viel bessere Versorgung bieten. Die praktische Wahrheit, die die meisten Politiker nicht kennen oder verstehen, ist, dass eine bessere Versorgung weniger Geld kostet, wenn man das System und die Prozesse so gestaltet, dass dieses Ergebnis erreicht wird.
Medicare-Leistungen auf Gebührenbasis sind teuer und werden allzu oft schlecht erbracht. Das gebührenbasierte Zahlungsmodell zahlt mehr für schlechte und versagte Pflege, denn wenn die Pflegekräfte nur nach Stückzahlen bezahlt werden, müssen sie bei versagender Pflege mehr Leistungen erbringen. Wenn sich der Gesundheitszustand eines Mitglieds verschlechtert, erbringen und verrechnen sie sogar noch mehr Leistungen. Wenn minderwertige Pflege Komplikationen und Pannen verursacht, sind für diesen Patienten mehr Leistungen erforderlich.
Diabetische Blindheit um 60 % reduziert durch Blutzuckerkontrolle
MA-Pläne bieten jedes Jahr Kopfpauschalen auf der Grundlage der finanziellen Möglichkeiten, die durch diese schlechte Versorgung in FFS entstehen. Die Pläne wissen, dass diabetische Blindheit um 60 % oder mehr reduziert werden kann, wenn die Patienten ihren Blutzuckerspiegel unter Kontrolle haben. Die Pläne legen ihre Kopfpauschalen fest, da sie wissen, dass die durchschnittlichen Kosten der Versorgung in jedem Landkreis die hohe Blindheitsrate beinhalten, die auftritt, wenn FFS-Anbieter ihren Patienten nicht dabei helfen, ihre Blutzuckerkontrollziele zu erreichen, und ihnen dadurch zusätzliche Kosten entstehen.
Das Medicare Advantage-Programm legt einen Schwerpunkt auf die Blutzuckerkontrolle. Das ist wichtig und relevant, denn die Pläne können die Kopfpauschalen einsammeln, die durch fehlende Blutzuckerkontrollen entstanden sind, und können durch das Erreichen dieses Ziels die Zahl der Erblindungen deutlich senken. Sie geben für diese Patienten deutlich weniger Geld aus.
Das MA-Zahlungsprogramm ist so angelegt, dass die Pläne durch eine bessere Versorgung finanzielle Überschüsse erwirtschaften und diese dann zur Verbesserung der Leistungen ihrer Mitglieder verwenden. Die Pläne erwirtschaften diese Überschüsse und verwenden sie zur Bezahlung zusätzlicher Leistungen – so erhalten die Medicare Advantage-Mitglieder Leistungen für Sehhilfen, Zahnbehandlungen, Hörhilfen und verschiedene soziale Unterstützungsleistungen, die im traditionellen Medicare-Leistungspaket nicht enthalten sind.
Diese erweiterten Leistungen erhöhen die Kosten von Medicare nicht, da sie durch den Cash Flow der Pro-Kopf-Abrechnung entstehen, der etwa 11 bis 17 Prozent unter den tatsächlichen Durchschnittskosten für Medicare auf Gebührenbasis in jedem County liegt. Das ist eine weitaus bessere Verwendung der Medicare-Dollar und stellt keine zusätzlichen Kosten für das Programm dar.
Die Pläne identifizieren, welche Patienten an kongestiver Herzinsuffizienz oder Asthma leiden, und arbeiten dann mit diesen Patienten zusammen, um deren Krisenniveau deutlich zu senken und die Versorgung dieser Patienten zu verbessern. Die MA-Mitglieder mit diesen Erkrankungen haben ein viel besseres Leben und leiden weniger unter körperlichen Schmerzen, Stress, Angst und Schäden, weil sie diese Krisen vermeiden. Die bessere Versorgung führt bei beiden Erkrankungen zu 40 % weniger Krankenhausaufenthaltstagen. Die Pläne sparen Geld, indem sie eine deutlich bessere Versorgung dieser Patienten gewährleisten.
Fünfjahressterblichkeitsrate bei Amputationen liegt bei über 40 %
Amputationen stellen einen großen Kostenfaktor im Medicare-Programm dar. Bei Patienten mit niedrigem Einkommen gehören die Amputationsraten weltweit zu den höchsten.
MA-Pläne wissen, dass 90 % der Amputationen durch Fußgeschwüre verursacht werden. Sie können Fußgeschwüre um mehr als 60 % reduzieren, indem Sie einfach nur trockene Füße und saubere Socken haben. Die Pläne sparen also Milliarden von Dollar, die zu Überschüssen in ihrem Pro-Kopf-Cashflow führen, und sie verbessern die Lebenserwartung dieser Patienten erheblich, indem sie ihren diabetischen Mitgliedern diese Dienste konsequent und gezielt zur Verfügung stellen.
Die Fünfjahressterblichkeitsrate bei Amputierten liegt zwischen 40 und 80 Prozent. In ihren Angriffen auf das Programm erwähnen die Kritiker von MA diese Amputationszahlen und diese wichtigen und tatsächlichen Sterberaten nie.
Pläne für besondere Bedürfnisse kommen mittlerweile über 6 Millionen Menschen zugute
Die Mitgliederzahl der MA Special Needs Plans (SNP) ist im Januar dieses Jahres auf 6,5 Millionen gestiegen. SNP-Mitglieder haben Anspruch auf Medicare- und Medicaid-Versicherung. Sie haben einen der höchsten Gesundheitsversorgungsbedürfnisse des Landes und verfügen allzu oft über die geringsten Mittel, um grundlegende Aspekte ihres Lebens und ihrer Pflege zu bewältigen.
Die Kritiker erwähnen auch nicht, dass die SNPs im Rahmen des Medicare-Programms lebensverändernde und äußerst nützliche Arbeit für die einkommensschwächsten und bedürftigsten Menschen leisten.
Millionen von Menschen, die in SMP-Pläne eingeschrieben sind, leiden ihr ganzes Leben lang unter verschiedenen sozialen Determinanten von Gesundheitsproblemen sowie unter Pflegefehlern. SNPs sind oft die erste organisierte pflegebezogene Unterstützung, die Millionen dieser Patienten für ihre persönliche Pflege erhalten haben.
Menschen mit schwachen Altersvorsorgeplänen brauchen die zusätzlichen Leistungen
Wer sich mit dem Medicare-Programm befasst, muss verstehen und anerkennen, dass das erweiterte Leistungspaket dieser Pläne oft äußerst wichtig ist und für das tägliche Leben von Millionen von Menschen unmittelbar relevant ist. Sie sind im Ruhestand, verfügen aber über wenig Vermögen und nur über geringe finanzielle Unterstützung für ihre Rentenjahre.
Wir sind nicht mehr an dem Punkt, an dem sich Rentner in Amerika nach ihrer Pensionierung auf einen Pensionsplan und grundlegende Altersleistungen verlassen können. Weniger als die Hälfte der Rentner hat heute eine Rentenzahlung oder einen aufgeschobenen Vergütungsplan jeglicher Art. Die meisten Rentner haben nur geringe Barreserven, die sie für den Kauf der benötigten Dienstleistungen und Leistungen in ihren Ruhestandsjahren verwenden können.
Es gibt eine Reihe von guten Gründen, warum fast 90 % unserer Medicare-Versicherten mit den niedrigsten Einkommen jetzt in MA-Plänen eingeschrieben sind. Es gibt auch offensichtliche Gründe, warum diese Zahlen mehr als 70 % Afroamerikaner und mehr als 80 % Hispanics umfassen. Darüber hinaus stellt MA für hispanische Versicherte Sprachkompetenzanforderungen, die für Medicare-Gebühren nicht gelten.
Die aktuellsten Daten zu Rentenleistungen zeigen, dass mehr als die Hälfte der schwarzen und lateinamerikanischen Haushalte überhaupt keine Altersvorsorge haben. Diese Daten zeigen, dass die durchschnittlichen Sozialversicherungszahlungen für weiße Rentner Hunderte von Dollar höher sind als die Leistungen für afroamerikanische und hispanische Rentner. Dass MA allen Mitgliedern höhere Leistungen anbietet, hat Realitäten geschaffen, die für Versicherte mit niedrigem Einkommen am offensichtlichsten sind.
Wenn ein Versicherter mit niedrigem Einkommen Schmerzen im Mund hat und zahnärztliche Behandlung und Unterstützung benötigt, hilft FFS Medicare nicht. Wenn die Schmerzen des Patienten real und unmittelbar sind, führt dies dazu, dass er sich für MA-Pläne mit zahnärztlichen Leistungen entscheidet und diese Leistungen für das tägliche Leben dieser Mitglieder wichtig werden. Diese Schmerzen im Mund werden für diesen Patienten wahrscheinlich dauerhaft relevant sein.
Die Zufriedenheit mit dem MA-Plan ist hoch und die deutlich besseren Leistungen über das gesamte Leistungsspektrum hinweg sind ein Grund für die hohe Zufriedenheit von Millionen von Menschen.
MedPac, Berwick und Gilfillan und andere Kritiker von MA versuchen weiterhin, die Leistungen zu reduzieren, die MA jetzt bietet. Sie kennen diese Zahlen und können die Verteilungsmuster der Einschreibungen erkennen, und dennoch vermeiden diese Kritiker diese Themen in jeder Diskussion und jedem Bericht über Medicare und MA sorgfältig.
Auch in den Briefen von MedPac oder Health Affairs, die von diesen Medicare Advantage-Kritikern geschrieben wurden, werden Amputationen nicht erwähnt. Die Upcoding-Fantasie, mit der sie die Pläne wegen des Abschöpfens von Risiken angreifen, ist nicht einmal möglich, geschweige denn relevant, um zu verstehen, was mit den Plänen geschieht.
CMS leistet bei der Durchführung des Programms hervorragende Arbeit und hat die Daten und Prozesse, die es zur Bezahlung der Pläne verwendet, erheblich verbessert.
Sie haben gerade eine gründliche Analyse ihrer aktuellen Daten und Datenquellen sowie der Datengenauigkeit durchgeführt, die sie jedes Jahr zur Entwicklung der Tarife verwenden – und sie haben ihre Rating-Entscheidungen und Festlegungen zur Pro-Kopf-Höhe der Pläne für das Jahr 2025 veröffentlicht, die aussagekräftige und nützliche Informationen enthalten.
Sie stellten in ihrem Jahresbericht klar, dass die Kosten für die MA-Pläne für 2025 um 3,3 % steigen werden – und nicht um die 12 %, vor denen MedPac in seinem ungenauen und irreführenden Bericht gewarnt hatte.
Medicare Advantage schafft eine neue Pflegekultur für das Land
Wir müssen allen klar machen, dass das Fünf-Sterne-Qualitätsprogramm Medicare Advantage einen enormen Einfluss sowohl auf die Pflegeprozesse als auch auf die Pflegekultur in Amerika hat. Es ist bahnbrechend und weist dem Land die richtige Richtung.
Die Fünf-Sterne-Qualitätsauszeichnungen werden zum neuen nationalen Standard der Pflege. Da sie sich auf so viele Bereiche auswirken, bewegen die Sternebewertungen die Pflege in den zahlreichen Einrichtungen, in denen die Pläne Pflege leisten, in die richtige Richtung.
Wir sind an einem Punkt angelangt, an dem die Pflegesysteme, die im Rahmen dieses Programms vier oder fünf Sterne erreichen, diese Leistung gegenüber ihren eigenen Mitarbeitern als große interne Leistung feiern. Sie fördern und feiern diese Erfolge gegenüber der Gemeinschaft, in der sie sich befinden, damit die Menschen in den jeweiligen Einrichtungen wissen, dass sie hervorragende Arbeit leisten, um die Versorgung ihrer Patienten zu verbessern.
MedPac greift dieses Fünf-Sterne-Qualitätsprogramm jedes Jahr an und kritisiert es. In ihrem jährlichen Angriff erklärt sie, dass die Ziele weder wichtig noch relevant seien. Sie sagen auch, dass die Fünf-Sterne-Ziele nicht als Erfolge der Pläne anerkannt oder als Qualitätsrichtung für die Gesundheitsversorgung unseres Landes verwendet werden sollten.
Viele Menschen erblinden nicht, weil 90 % der MA-Pläne die Blutzuckerziele inzwischen erreichen, und das Geld, das sie dadurch sparen, dass die Menschen nicht erblinden, wird nun von den Plänen dafür ausgegeben, ihren Mitgliedern kostenlose Sehhilfeleistungen anzubieten. Die Tatsache, dass MedPac in seiner jährlichen Diskussion über das Qualitätsprogramm für Medicare Advantage jeden einzelnen Bestandteil dieses Prozesses völlig außer Acht lässt, sollte sie dazu veranlassen, sich mit der Wissenschaft der Gesundheitsversorgung und den Instrumenten der Prozessverbesserung zu befassen. Sie sollten ihre Schlussfolgerungen zu diesem Thema ändern, bevor sie ihren nächsten Bericht herausgeben.
MedPac sollte an einer kontinuierlichen Verbesserung der Versorgung arbeiten. Doch in ihren Prozessen oder Ansätzen zur Arbeit mit MA-Plänen wird dies nicht einmal erwähnt.
CMS hingegen arbeitet angemessen und kompetent hart daran, die Versorgung für MA-Pläne und alle anderen Pilotprogramme kontinuierlich zu verbessern. Diese Agenda und das Engagement von CMS sind sehr gut für das Land, denn wenn wir dies richtig machen, könnten wir an der Schwelle zu einem goldenen Zeitalter für die Versorgung stehen, und wir bewegen uns in die richtige Richtung.
In etwa einer Woche findet ein Medicare Advantage-Gipfel statt. Die Pläne auf dem Gipfel würdigen eine breite Palette von Errungenschaften, die wir als Nation verstehen und würdigen müssen.
Wir müssen, dass jeder weiß, was gerade tatsächlich passiert ist.
Das Medicare-Programm wurde gerettet.
Wir könnten das Land retten und die Gesundheitsversorgung deutlich verbessern, wenn wir uns dazu entschließen würden, einen Schritt zurückzutreten und die Möglichkeiten zu prüfen. Wir sollten erkennen, was wir tun könnten, wenn wir uns dazu entschließen, und wir sollten es in die Tat umsetzen. Lassen Sie uns das MA-Zahlungsmodell nutzen, um uns gezielt und gut strukturiert auf den richtigen Weg zu bringen. Das ist das Richtige.
George Halvorson ist Vorsitzender und CEO des Institute for InterGroup Understanding und war von 2002 bis 2014 CEO von Kaiser Permanente.
