Wenn es ein heißes Thema gibt, das sich 2024 auf Konferenzen abzeichnet, dann ist es die Entwicklung der wertorientierten Versorgung (VBC) im Bereich der fachärztlichen Versorgung. Leitende Ärzte virtueller Spezialversorgungsunternehmen haben die Bühne betreten, um zu diskutieren, wie neuartige alternative Zahlungsmodelle auf weitere medizinische und traditionell chirurgische Unterspezialitäten ausgeweitet werden und den Übergang zur Wertschöpfung beschleunigen.
Meine bisherigen Erfahrungen mit einem nationalen Krankenversicherungsplan und die Gespräche mit anderen privaten Kostenträgern unterstreichen die Dringlichkeit dieses Themas. Kurzfristig steht uns eine holprige Fahrt bevor, aber die wertorientierte Spezialversorgung (VBSC) ist im Kommen und hat – wenn sie richtig umgesetzt wird – das Potenzial, die Art und Weise, wie wir Millionen von Patienten versorgen, zu verändern und die Ergebnisse zu erzielen, die wir alle von unserem Gesundheitssystem erwarten.
Erste Lebenszeichen für VBSC
VBC hat sich im Bereich der Primärversorgung etabliert und im Laufe der Zeit gezeigt, dass es bessere Ergebnisse und Einsparungen liefert. Die Realität ist jedoch, dass 60 % der wenig werthaltigen Behandlungen außerhalb der Primärversorgung durchgeführt werden.
Der Schlüssel zu VBSC liegt in der richtigen Zuordnung von Verantwortlichkeit, Ergebnissen und Risiken. Wir sehen erste Beispiele für VBSC bei der Behandlung von Nierenerkrankungen bzw. Krebserkrankungen. Dies liegt vor allem daran, dass es eine klare Patientenzuordnung gibt oder dass Risiken und Ergebnisse für diese Erkrankungen einem leitenden Arzt oder einem Pflegeteam zugewiesen werden.
In komplexeren Bereichen wie der Gastroenterologie (GI), der muskuloskelettalen (MSK) und der kardiometabolischen Versorgung – wo sich Risiken, Ergebnisse und sogar Symptome zwischen Fachrichtungen und Hausärzten überschneiden können – werden VBSC-Modelle noch entwickelt. Aber es gibt einen echten und wachsenden Antrieb, diese Modelle umzusetzen, damit wir einen skalierbaren Zugang zu ergebnisorientierter Versorgung ermöglichen können, der die Gesamtkosten dieser Versorgung im gesamten Gesundheitsökosystem senkt.
Dieser Vorstoß für VBSC wird durch Arbeitgeber und Krankenkassen verstärkt, die auf dem privaten Versicherungsmarkt Rechenschaft fordern. Arbeitgeber stehen zunehmend unter wirtschaftlichem Druck und werden diesen Druck wiederum auf traditionelle Netzwerke ausüben, um effektive Anbieter für die Grundversorgung und Spezialversorgung für sehr verbreitete und kostspielige Erkrankungen wie Magen-Darm-Erkrankungen, MSK usw. zu finden und erschwinglich zu nutzen.
Herausforderungen für VBSC
Die Anwendung von VBC in der fachärztlichen Versorgung erfolgte bisher schleppend, der Wunsch ist jedoch vorhanden.
Jeder Versuch, VBC auf die Spezialversorgung auszuweiten – sei es durch Arbeitgeber, private Kostenträger oder Medicare – ist mit einzigartigen Herausforderungen verbunden, die in der Primärversorgung nicht auftreten. Auf einer gewissen Ebene können diese alle auf die zugrunde liegende Tatsache zurückgeführt werden, dass jede Spezialisierung anders ist, aber die Auswirkungen der Behandlung eines Spezialisten werden oft mit anderen Erkrankungen und Spezialisierungen in Zusammenhang stehen.
Spezialisierungen existieren, weil es einer einzigartigen Ausbildung, Erfahrung und Expertise bedarf, um die Nuancen jeder Krankheitskategorie zu behandeln. Bei der Bezahlung ist es jedoch äußerst schwierig, die Verantwortung richtig zuzuordnen, und es wird Anerkennung gezollt, wenn eine Verbesserung der Ernährung und des Gewichts eines Patienten aufgrund seines Diabetes auch seiner Herzkrankheit hilft (und umgekehrt). Aufgrund dieser Schwierigkeit ist es für einen Kostenträger oft einfacher, FFS zu bezahlen, als herauszufinden, wer die Anerkennung verdient.
Besonders komplex sind Diagnose und Behandlung bei GI-Erkrankungen. Heute erhalten die meisten Praxen und Ärzte eine Vergütung auf der Grundlage der Zeit und Intensität einer Dienstleistung. Dies bedeutet oft, dass für Behandlungen mit geringerer Intensität mehr gezahlt wird, aber bewährte Interventionen, die mehr Zeit für die 1:1-Behandlung des Patienten erfordern, um iterative Behandlungspläne zu entwickeln. Beispielsweise ist erwiesen, dass der Zugang zu einem multidisziplinären Pflegeteam, das Ernährungsumstellungen anleitet und Darm-Hirn-Techniken lehrt, die Symptome eindämmt. Leider sind viele traditionelle Kliniken mit stationären Einrichtungen durch das bestehende Anreizsystem behindert, da veraltete Kodierungssysteme wertvolle Daten und Erkenntnisse verbergen, die andernfalls zu schnelleren und besseren Ergebnissen führen könnten. Wenn man bedenkt, dass zwei Drittel aller Amerikaner an irgendeiner Art von GI-Symptom leiden, sind die Kosten und die Komplexität, die durch diese Versorgungslücken entstehen, überwältigend.
Infolgedessen haben die meisten traditionellen Gastroenterologie-Kliniken weder die Kapazität noch den Anreiz, neue wertorientierte Ansätze auszuprobieren, da sie mit der Bewältigung der bestehenden Fallzahlen mit begrenztem Personal und begrenzten Ressourcen oft überfordert sind. Das bedeutet, dass sich nur wenige Gruppen, selbst größere, gut ausgestattete, auf VBSC-Ansätze konzentrieren.
Eine Grundlage für VBSC
Wie können wir also die Anreize richtig ausrichten, damit VBC in der Spezialversorgung Fuß fassen und erfolgreich sein kann? Eine effektive Versorgung kann nicht durch Punktlösungen erfolgen, sie muss von einem Anbieter durchgeführt werden, der für die Ergebnisse verantwortlich ist, damit ein Patient die richtigen Medikamente, Behandlungen und Navigationsmethoden erhält, um ihn ganzheitlich zu versorgen. In den frühen Iterationen von VBSC sollten wir der Einfachheit Priorität einräumen, uns auf bewährte Modelle und Value Leaver konzentrieren und häufig verfolgte Metriken zur Messung nutzen. Wenn wir diese kleinen Dinge richtig machen, können wir eine hochmotivierte Population von Anbietern und Praxen aufbauen, die bereit sind, VBSC anzunehmen.
Hier sind drei Strategien für andere Fachärzte, die Wert statt Quantität bevorzugen:
Daten für Glaubwürdigkeit und Vertrauen aufeinander abstimmen – Zahler und Anbieter müssen sich auf die Daten und Parameter zur Wertmessung einigen. Wir alle wissen, dass FFS nicht funktioniert, aber es ist so tief in unserem System verwurzelt, dass es schwer ist, die Möglichkeit eines VBSC zu erkennen. In der Gastroenterologie könnte dies angewendet werden, indem die Kosten innerhalb eines bestimmten krankheitsbezogenen Indexereignisses, wie z. B. eines Besuchs bei einem Gastroenterologen, und der umgebenden Behandlungsepisode (z. B. Notaufnahmebesuche, Verfahren, Bildgebung, Rezepte usw.) untersucht werden. Dies kann zu einer repräsentativeren Schätzung der Behandlungskosten führen und eine Basis für Episodenkosten festlegen, auf die sich Zahler und Anbieter einigen. Die Zahlung sollte sinnvoll, aber einfach sein – Die Strukturierung der Zahlung um die Rechenschaftspflicht gegenüber dem Patienten und die Einbeziehung aller sinnvollen Interventionen (Ernährung, Verhalten, Verfahren und Medikamente) hilft den Patienten, die Kontrolle über ihren Zustand zu erlangen. Auf der Seite des Zahlers erfordert die Überwachung und Verwaltung einer VBC-Vereinbarung Ressourcen. Es ist entscheidend, die Zahlungsstrukturen einfach und leicht zu überwachen oder zu automatisieren zu halten. Eine Möglichkeit hierfür besteht darin, Zahlungen an Meilensteine der Versorgung anzupassen. Dazu wird eine Kombination aus Leistungsindikatoren für die Nutzung, von Patienten gemeldeten Ergebnissen (z. B. Symptomkontrolle) und validiertem Leistungsrücklauf im Vergleich zu den Ausgangswerten verwendet. Wenn ein angemessener Datenaustausch vorhanden ist und der Nutzen nachgewiesen ist, können Anbieter und Kostenträger zu einem gemeinsamen Einsparungsmodell übergehen. Verbessern Sie die Unterstützung für die Analyse von Leistungsansprüchen – Leistungsansprüche sind kein monolithisches Unterfangen, und es gibt sowohl Missverständnisse, die zu Fehlkodierungen führen, als auch perverse Anreize für Fehlkodierungen. Anbieter spezialisierter Gesundheitsversorgung sollten in Leistungsansprücheanalysen und -beratung investieren, um ihren Kostenträgerpartnern ein umfassenderes Bild ihres Fachgebiets zu vermitteln. Es ist auch sinnvoll, klinische und versicherungsmathematische Teams zusammenzubringen, um die zugrunde liegenden Annahmen in den Leistungsdaten zu untersuchen.
Das Hauptziel früher wertorientierter Facharztverträge besteht darin, durch abgestimmte Daten, Berichte und Leistungsmessungen Vertrauen aufzubauen, die einen Leitfaden für Organisationen bilden, die auf VBSC umsteigen. Letztendlich können wir durch den Einsatz bewährter Verfahren aus frühen VBC-Modellen zusammen mit kreativen, vernünftigen Ansätzen, die den einzigartigen Herausforderungen dieser Spezialerkrankungen Rechnung tragen, Brückenköpfe und Anreize für VBSC schaffen, die zu einem nachhaltigeren Rahmen für die Patientenzuordnung führen.
Wird dies richtig gemacht, können dadurch bessere Behandlungsergebnisse für die Patienten, eine verbesserte Gesundheit der Bevölkerung und niedrigere Gesundheitskosten für die 60 % der wenig werthaltigen Behandlungen erzielt werden, die derzeit außerhalb der Primärversorgung geleistet werden.
Foto: Nuthawut Somsuk, Getty Images
Bevor Nathan Paulsen als Vice President of Payer Strategy and Growth zur virtuellen GI-Klinik Oshi Health kam, leitete er die Strategie für virtuelle Facharztnetzwerke für einen großen nationalen Krankenversicherungsplan.
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