Die Bundesstaaten, die Medicaid-Programme verwalten, stehen vor vielfältigen Herausforderungen, von der Bewältigung des öffentlichen Gesundheitsnotstands über die Bewältigung des Personalmangels bis hin zur Bewältigung regulatorischer Änderungen. In dieser Komplexität erweisen sich verwaltete langfristige Dienste und Unterstützungen (MLTSS) als wesentliche Rettungsleinen für den Wandel, die erhebliche Auswirkungen auf die Medicaid-Landschaft haben. Hier möchte ich auf diese Auswirkungen eingehen und verschiedene Innovationen innerhalb der MLTSS-Programme untersuchen, darunter alternative Zahlungsmodelle (APMs), die Verbesserung der koordinierten Versorgung und die Fähigkeit, die vielfältigen Bedürfnisse gefährdeter Bevölkerungsgruppen zu erfüllen.
Wie können MLTSS-Programme die koordinierte Versorgung verbessern?
MLTSS-Programme helfen Staaten, den Leistungsempfängern koordinierte Pflegelösungen und -dienste bereitzustellen und so das ganzheitliche Wohlbefinden gefährdeter Bevölkerungsgruppen zu fördern. Koordinierte Pflegelösungen wenden Systeme an, um die medizinische Praxis zu verbessern und Patienten dabei zu helfen, ihre Erkrankungen effektiver zu bewältigen. Im Wesentlichen besteht das Ziel einer verbesserten Pflegekoordination darin, die Gesundheit der Patienten zu verbessern und die Gesundheitskosten zu senken.
Wir können sehen, wie MLTSS-Programme die koordinierte Versorgung in Delaware (DE) mit dem obligatorischen MLTSS-Programm des Staates, dem Diamond State Health Plan Plus (DSHP-Plus), verbessert haben. Mit der Einführung von DSHP-Plus war eines der Ziele, die DE erreichen wollte, die Verbesserung der Koordinierung von Versorgung und Unterstützung. Die Ausnahmegenehmigungsänderung 1115, mit der das DSHP-Plus-Programm eingeführt wurde, erweiterte das zuvor verfügbare Angebot an häuslichen und gemeindenahen Diensten (HCBS) um kostengünstige und medizinisch notwendige Umbauten im Haushalt, Haushaltshilfen und Essenslieferungen nach Hause. Für MLTSS-Teilnehmer gibt es zusätzliche Flexibilität bei den Anbietern, da einige Leistungen, wie z. B. Pflegedienste, vom Teilnehmer gesteuert werden können, was bedeutet, dass ein Teilnehmer seinen eigenen Pfleger einstellen kann, was gleichzeitig die Koordinierung der Versorgung verbessert.
Ähnlich wie DE zielt auch Pennsylvanias (PA) obligatorisches MLTSS-Programm Community HealthChoices (CHC) auf eine verbesserte Koordinierung der Gesundheitsversorgung ab. Die wichtigsten Programmmerkmale von CHC ähneln stark den MLTSS-Programmen anderer Bundesstaaten, da es die Koordinierung der Gesundheitsversorgung und die Ausrichtung der Managed Care Organization (MCO) auf Dual Special Needs Plans (D-SNPs) umfasst. PA hat drei CHC MCOs, die landesweit tätig sind. Eines davon, AmeriHealth Caritas Pennsylvania, konzentriert seine Strategie der Koordinierung der Gesundheitsversorgung nicht nur auf die Koordinierung mit anderen Kostenträgern wie Medicare und Anbietern psychischer Gesundheitsfürsorge, sondern auch auf die Identifizierung von Rundum-Services zur Verbesserung der Gesundheitsversorgung für die Teilnehmer von AmeriHealth Caritas.
Zahlungsstrukturen neu denken
Um die Effizienz zu steigern und die Gesundheitsergebnisse zu verbessern, greifen Bundesstaaten im Rahmen von MLTSS-Programmen zunehmend auf APMs zurück. Dies ist in DE zu sehen, wo der Staat durch die Einführung mehrerer Qualitätsleistungsstandards Anreize für eine wertorientierte Versorgung (VBC) geschaffen hat. Im Rahmen des obligatorischen MLTSS-Programms des Staates müssen MCOs im ersten Vertragsjahr einen Schwellenwert von 60 % der Anbieterverträge mit wertorientierten Zahlungsstrategien einschließlich Aufwärts- oder Abwärtsrisiko erreichen, wobei der Prozentsatz von Jahr zu Jahr steigt. Darüber hinaus gibt es Strafen für die Nichterfüllung von Qualitätsstandards, darunter eine Strafe von bis zu 2 % des gesamten Nettoumsatzes des Plans für das Leistungsjahr.
In ähnlicher Weise werden in PA APMs im MLTSS-Programm des Staates über Pay for Performance (P4P) eingesetzt, indem MCOs, die Qualitätsziele erfüllen, finanzielle Anreize geboten werden. PA hat sieben Qualitätsmaßnahmen ausgewählt, die sich auf die Verbesserung der Qualität und des Zugangs zu Diensten konzentrieren. Abhängig von der Leistung der MCOs zahlt der Staat für ausgewählte Qualitätsmaßnahmen Zahlungen von 0,5 % bis 3 %.1
Neben PA überarbeitet auch Indiana (IN) seine Zahlungsstrukturen innerhalb seines MLTSS-Programms. Das MLTSS-Programm von IN, Indiana Pathways for Aging (IPA), soll im Sommer 2024 starten und verwendet eine P4P-Strategie, bei der Managed Care-Einrichtungen (MCEs) zusätzliche Vergütungen erhalten, je nachdem, ob sie bestimmte Ergebniskriterien erfüllen. Darüber hinaus wird die Medicaid-Agentur des Staates einen Teil der Kopfpauschalenzahlungen an die MCE einbehalten, wobei der Prozentsatz von Jahr zu Jahr steigt. Die einbehaltene Zahlung kann verfügbar werden, wenn die Leistungskriterien erfüllt werden.
Den vielfältigen Bedürfnissen gefährdeter Bevölkerungsgruppen gerecht werden
MLTSS-Programme sind einzigartig positioniert, um den vielfältigen Bedürfnissen gefährdeter Bevölkerungsgruppen gerecht zu werden. In Pennsylvania hat AmeriHealth Caritas seinen Erfolg bei der Übergabe von Pflegeheimen hervorgehoben, indem es auf frühzeitiges Eingreifen und die Nutzung von Daten Wert legte. AmeriHealth Caritas ist davon überzeugt, dass es in der Lage ist, sicherzustellen, dass Wohnraum und Unterstützung für einen erfolgreichen Übergang von einer Pflegeeinrichtung in eine Gemeinschaft vorhanden sind. Das Programm arbeitet auch mit dem Benefits Data Trust zusammen, um personenzentrierte Servicepläne zu erweitern und alle notwendigen Dienste einzuschließen, die eine ganzheitliche Pflege unterstützen, wie etwa finanzielle Unterstützung, SNAP und andere Leistungen.
Darüber hinaus arbeitet AmeriHealth Caritas mit dem Senior Law Center zusammen, um Empfehlungen von Servicekoordinatoren zu erhalten, die die erforderlichen Rechtsberatungen zur Sicherung einer stabilen Unterkunft anbieten. Darüber hinaus ist das Programm „Nutrition at Home“ eine erweiterte Leistung, die den Teilnehmern während der Übergangszeit nach Hause zwei Wochen lang Mahlzeiten zur Verfügung stellt. Ebenfalls in Pennsylvania führt der UPMC Health Plan ein Pilotprogramm durch, um betreutes Wohnen als Ersatz für Dienstleistungen (ILOS) anzubieten und pflegende Familienangehörige zu unterstützen.
Ein Blick in die Zukunft
Von einem Mangel an qualifiziertem Pflegepersonal bis hin zu unzureichenden Erstattungssätzen wachsen die Herausforderungen im Zusammenhang mit der Langzeitpflege. Angesichts der Alterung unserer Bevölkerung können MLTSS-Programme als innovative Lösung dienen, um den steigenden Anforderungen gerecht zu werden. Mit Blick auf die Zukunft sollten sich MLTSS-Programme weiterhin darauf konzentrieren, die Personalentwicklung durch verschiedene Mittel zu unterstützen, beispielsweise durch die Erhöhung der Erstattungssätze, die Schaffung besserer Leistungen für Pflegepersonal und die Unterstützung bei der Registrierung von Leistungserbringern. Darüber hinaus trägt die Verfeinerung von Qualitätsmetriken und -maßnahmen nicht nur dazu bei, die Gesundheitsergebnisse zu verbessern, sondern auch den Fokus auf die Gesundheit des gesamten Menschen zu erhöhen.
Anmerkung der Redaktion: Die Autorin und ihr Arbeitgeber haben keine finanzielle Beziehung zu einem der in diesem Artikel erwähnten Unternehmen.
Foto: RomoloTavani, Getty Images
Bevor sie zu Sellers Dorsey kam, war Suzanne Bierman Medicaid-Direktorin für Nevada, unter anderem während des Covid-19-Gesundheitsnotstands. Während ihrer Zeit bei Nevada Medicaid half sie bei der Entwicklung und Umsetzung von Programmverbesserungen zur Verbesserung des Zugangs und der Erschwinglichkeit der Gesundheitsversorgung, einschließlich Nevadas öffentlicher Option und Ausweitung der Anspruchsberechtigung zur Verbesserung der Gesundheitsergebnisse für Mutter und Kind. Sie entwickelte auch neue Managed-Care-Anforderungen zur Unterstützung gesundheitsbezogener sozialer Bedürfnisse bei der Neubeschaffung der Managed-Care-Verträge des Staates. Suzanne arbeitete auch als stellvertretende Medicaid-Direktorin in Arkansas und beaufsichtigte das innovative staatliche Programm zur Ausweitung der privaten Option von Medicaid sowie die Unterstützung von häuslichen und gemeindenahen Diensten. Darüber hinaus hat Suzanne in der Gesundheitspolitikforschung, für einen staatlichen Krankenhausverband und an einem akademischen medizinischen Zentrum gearbeitet.
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