Der anhaltende finanzielle Druck, dem die Krankenversicherungen von Medicare Advantage (MA) aufgrund der gestiegenen Inanspruchnahme, der Beitragskürzungen, der Sternebewertungen und der Änderungen bei der Risikoanpassung ausgesetzt sind, wird in absehbarer Zukunft anhalten. Das bedeutet, dass die Krankenversicherungen einen konsistenten, durchdachten Ansatz verfolgen müssen, um ihr Geschäft aufrechtzuerhalten, indem sie die Kosten steuern, ohne den Zugang der Mitglieder zu einer hochwertigen Gesundheitsversorgung zu beeinträchtigen.
Da die Zahl der MA-Anmeldungen weiter steigt, wird es unerlässlich sein, dieses Gleichgewicht zu finden. Dieses Jahr wird „Peak 65“ markiert, ein bemerkenswerter demografischer Meilenstein, an dem die Zahl der Amerikaner, die 65 Jahre alt werden – etwa 11.200 pro Tag – den Höchststand erreicht. Diese Personen müssen sich entscheiden, welchen Medicare-Plan sie möchten. Heutzutage entscheiden sich mehr Menschen für MA statt für das traditionelle Medicare, da viele Pläne niedrigere Selbstbeteiligungsgrenzen, attraktive Zusatzleistungen (Zahn- und Sehhilfenversicherung, Fitnessstudio-Mitgliedschaft) und bei einigen Plänen keine monatlichen Prämien von 0 USD bieten.
MA ist für Senioren zur bevorzugten Gesundheitsoption geworden. Im Januar berichtete KFF, dass „zum ersten Mal in der Geschichte von Medicare“ eine Mehrheit der Medicare-berechtigten Personen (53 % oder 30,8 Millionen Personen) einen MA-Plan abgeschlossen hat. Dieser Prozentsatz wird laut Prognosen des Congressional Budget Office voraussichtlich stetig steigen, von seinem aktuellen Niveau auf 62 % im Jahr 2033. Diese Personen werden zunehmend häufigere und teurere Gesundheitsleistungen benötigen.
Bei Telefonkonferenzen mit Aktionären zur Besprechung der Finanzergebnisse des vierten Quartals 2023 wiesen die CEOs einiger der größten Krankenversicherungsunternehmen auf den Druck hin, den höhere Ausgaben für medizinische Leistungen auf die operativen Margen der MA-Pläne ausüben. Dieser Kostendruck hat sich bis 2024 fortgesetzt und wird wahrscheinlich für den Rest des Jahres – und darüber hinaus – anhalten, und zwar aufgrund einer Reihe von Faktoren, darunter:
Tarifsenkungen: Die Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) haben eine Senkung des Medicare Advantage-Benchmark-Tarifs um 0,16 % von 2024 auf 2025 beschlossen, was erhebliche Auswirkungen auf die Einnahmen der MA-Krankenversicherungspläne haben wird. Auslastungssteigerungen: Die Krankenversicherungspläne verzeichneten im vierten Quartal 2023 eine höhere Auslastung als erwartet, und dieser Trend hat sich bis 2024 fortgesetzt. Dies führt zu höheren Kosten für die Krankenversicherungspläne. Sternebewertungen: Änderungen der Bewertungsmethodik haben dazu geführt, dass die Sternebewertungen insgesamt gesunken sind, was zu Einnahmeverlusten für viele Krankenversicherungspläne geführt hat. Risikoanpassung: Änderungen der Risikoanpassungsmethodik infolge der Umstellung auf Version 28 werden erhebliche negative Auswirkungen auf die MA-Pläne haben. Im Jahr 2024 werden die MA-Risikobewertungen voraussichtlich um -3,12 % sinken, was einer Nettoeinsparung von 11 Milliarden US-Dollar für den Medicare Trust Fund entspricht. Diese Änderung verstärkt den Bedarf an genauen Kodierungspraktiken und Datenanalysen. Bundesvorschriften: Jüngste Richtlinienänderungen haben sich auf die Anforderungen an die Autorisierung und das Nutzungsmanagement ausgewirkt, was zu höheren Verwaltungskosten führt.
Um die Auswirkungen von Umsatz- und Kosteneinbußen abzumildern, sollten sich Planverantwortliche auf die folgenden vier Strategien konzentrieren:
1. Analysieren und berücksichtigen Sie alle Komponenten, die zu den Pflegekosten beitragen
Jetzt ist es an der Zeit, sich eingehend mit den Kostenhebeln im Gesundheitswesen in allen Funktionsbereichen des Krankenversicherungsplans zu befassen, einschließlich Netzwerk, Zahlungsintegrität, medizinischem Management und Apotheke. Krankenversicherungspläne sollten Datenanalysen nutzen, um Möglichkeiten zur Entwicklung von Initiativen für Stückkosten, Nutzung und Konfiguration zu identifizieren und die Umsetzung dieser Initiativen voranzutreiben, um Einsparungen bei ihrem Endergebnis zu erzielen.
Die Analyse wird den Plänen einen besseren Einblick darin geben, welche Ausgaben kontrollierbar sind und welche nicht. Insgesamt gibt es viele Hebel, die ein Krankenversicherungsplan nutzen kann, um die medizinischen Kosten zu senken.
2. Bewerten Sie das Produktdesign und seine nachgelagerten Auswirkungen
Es ist zwingend erforderlich, dass die Planverantwortlichen verstehen, wie sich das Produktdesign auf die Mitglieder auswirkt, die sie anwerben, und welche Folgewirkungen sich aus erhöhten Kosten ergeben. Zunächst müssen die Pläne das Wettbewerbsumfeld auf dem Markt bewerten, einschließlich Vergleichen ihres Produkts und Netzwerks, ihrer Leistungen, Abmeldungen, ihres Wachstums und ihrer Mitgliederzusammensetzung. Anschließend sollten die Pläne den ROI ihrer Programme und mögliche Änderungen bewerten und eine Strategie auf Markt-/geografischer Ebene entwickeln. Schließlich müssen die Pläne die Änderungen umsetzen, strategische Partnerschaften entwickeln und neue Mitglieder gewinnen, während sie gleichzeitig die Leistung weiterhin überwachen.
Pläne sollten auch die Einnahmen und Kosten jedes Partners (Anbieter und Gesundheitsdienstleister im Netzwerk und außerhalb des Netzwerks) sowie das Netzwerkdesign genau untersuchen, um festzustellen, ob die Partnerschaften die erforderlichen finanziellen und qualitativen Ziele erreichen. Einige Fragen, die beantwortet werden müssen, sind: Sind die richtigen Anbieter im Netzwerk? Könnten bestimmte Gesundheitsdienstleistungen zu niedrigeren Preisen vertraglich vereinbart werden, ohne die Qualität der Versorgung der Mitglieder zu beeinträchtigen? Können bestimmte Programme, wie z. B. Fitnessstudio-Mitgliedschaften oder Zuschüsse für rezeptfreie Medikamente, gekürzt werden, um die Kosten zu senken, oder erweitert werden, um die Gesundheit der Mitglieder zu verbessern?
3. Bewerten Sie die Auswirkungen der Risikoanpassung und stellen Sie eine Umsatzmaximierung sicher
Es werden Änderungen am Risikoanpassungsprogramm vorgenommen, damit es die Unterschiede im zugrunde liegenden Risiko der teilnehmenden Versicherer besser widerspiegelt. Zu den Änderungen gehören die Einbeziehung von Daten zu verschreibungspflichtigen Medikamenten, die Einbeziehung von Präventionsleistungen und eine bessere Abrechnung von Teiljahresversicherten. Im Jahr 2025 wird CMS mehrere Änderungen an der Berechnung des Risikoanpassungsfaktors (RAF) und der Qualitätswerte der Versorgung einführen. Diese werden die Verantwortlichen der Krankenkassen dazu zwingen, ihre Pläne erheblich zu überarbeiten oder geringere Erstattungen durch staatlich geförderte Programme zu riskieren.
Krankenversicherungen gehen auf Änderungen bei der Risikoanpassung ein, indem sie die Lebenszyklusprozesse von Begegnungen und Einnahmen umfassend überprüfen, um die risikoanpassungsbezogenen Aktivitäten in der gesamten Organisation zu verbessern. Ziel ist es, die Risikoerfassung und die Einnahmen der Pläne zu maximieren. Die Pläne sollten alle mit diesem Ziel verbundenen Bereiche berücksichtigen, einschließlich der Einreichung von Begegnungen, Anreize/Initiativen zur Einbindung von Leistungserbringern, klinischer Kodierungsprüfung, Lieferantenoptimierung, ergänzender Daten und umsetzbarer Berichterstattung.
4. Entwickeln Sie Initiativen zur Verbesserung der Sternebewertungen
Krankenkassen, die noch immer unter den Folgen früherer CMS-Revisionen leiden, die zu niedrigeren Sternebewertungen führten, könnten bald einem weiteren Abwärtsdruck auf die Planbewertungen ausgesetzt sein. Für das Sternjahr 2026 (Planjahr 2027) hat CMS beispielsweise empfohlen, den Schwellenwert für die Schadensfreiheit auf 5,0 Sterne anzuheben. Außerdem wurde vorgeschlagen, Leitplanken zu beseitigen, die zur Festlegung von Grenzwerten für nicht vom Verbraucher durchgeführte CAHPS-Maßnahmen (Consumer Assessment of Healthcare Providers and Systems) verwendet werden.
Während sie darauf warten, dass CMS die neuen Regeln finalisiert, sollten die Pläne Strategien umsetzen, um die Planleistung und die Mitgliederbetreuung zu stärken und so dazu beizutragen, die Sternebewertungen zu schützen oder zu verbessern. Pläne können beispielsweise Qualitätsbewertungskategorien analysieren, um Erkenntnisse darüber zu gewinnen, welche Bemühungen den Ausschlag geben und daher priorisiert werden sollten. Sie können dann Initiativen entwickeln, um diese Bereiche anzugehen und dabei das Ausmaß der Wirkung und die einfache Umsetzung in Einklang zu bringen.
Ein letzter Gedanke: Planverantwortliche sollten die Vorteile der modernen digitalen Tools nutzen, um Kostensenkungen zu erfassen, zu analysieren und vorherzusagen. Die verbesserte Komplexität dieser Anwendungen kann Planverantwortlichen dabei helfen, nachhaltige Kostenbegrenzungen oder -senkungen zu erreichen – statt Entlassungen oder einmalige Budgetkürzungen – ohne den Service für die Mitglieder zu beeinträchtigen.
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Paul Schuhmacher ist Geschäftsführer bei AArete, einem globalen Management- und Technologieberatungsunternehmen, das über 120 Krankenversicherungen und Anbieterorganisationen betreut.
Paul ist spezialisiert auf die Verwendung von Datenanalysen zur Förderung strategischer Entscheidungen und betrieblicher Verbesserungen, die zu einer deutlichen Verbesserung des Endergebnisses bei minimaler Störung des Betriebs führen. Er leitete und überwachte fünf Projekte mit staatlichen Medicaid-Krankenversicherungen mit über 20 Millionen Mitgliedszahlern, die zu Einsparungen von über 200 Millionen US-Dollar führten, und leitete ein Projekt mit einem nationalen Medicaid-Zahler mit über 4 Millionen Mitgliedern, das durch die Ermittlung und Umsetzung von Stückkosten, Nutzungsmanagement und Konfigurationsmöglichkeiten jährliche Einsparungen von 25 Millionen US-Dollar erzielte.
Paul besitzt einen Bachelor of Science in Betriebswirtschaftslehre von der Kelley School of Business der Indiana University mit Schwerpunkten in Betriebswirtschaftslehre, öffentlicher Ordnung und Finanzen und ist ein Certified Fraud Examiner (CFE).
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