Die Medicare Advantage-Versicherer konnten in diesem Monat einen großen Sieg verbuchen, als die Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) nachgaben und beschlossen, die Sternebewertungen, die sie zur Beurteilung der Qualität von Krankenversicherungsplänen verwenden, neu zu berechnen.
Der Schritt kam nicht unerwartet, da zwei Bundesgerichte entschieden hatten, dass die Agentur die Sternebewertungen für SCAN Health Plan und Elevance Health neu berechnen müsse. Sowohl SCAN als auch Elevance hatten CMS verklagt, weil die Agentur ihre Sternebewertungen für das Planjahr 2024 falsch berechnet hatte.
„[CMS] den Weg des geringsten Widerstandes gewählt. … Wenn man zwei Prozesse zum gleichen Thema verliert, hätte das wahrscheinlich jedem anderen Plan mit dem gleichen Thema die Tür geöffnet, ihn zu verklagen“, sagte Ari Gottlieb, Chef von A2 Strategy Corp., in einem Interview.
Die Medicare Advantage-Sternebewertungen, die jedes Jahr von CMS berechnet werden, sollen die Leistungsempfänger über die Qualität der Krankenversicherungspläne informieren. Bewertungen sind aber auch aus finanziellen Gründen wichtig, da CMS Plänen mit höheren Sternebewertungen zusätzliche Mittel zur Verfügung stellt, die sie zur Verbesserung der Leistungen für die Mitglieder verwenden können. Laut einem McKinsey-Bericht hat CMS für das Kalenderjahr 2024 die Zahlungssätze aufgrund eines Rückgangs der durchschnittlichen MA-Sternebewertungen um 1,24 % gesenkt. Im Jahr 2022 waren 90 % der Mitglieder in Plänen mit vier oder mehr Sternen eingebunden, ein Rekordhoch. Im Jahr 2023 sank diese Zahl jedoch auf 72 %.
Warum CMS die Bewertungen neu berechnet hat
Die Bewertungen erfolgen auf einer Skala von einem bis fünf Sternen und basieren auf einer Reihe von Kriterien, darunter Gesundheitsergebnisse, Behandlung chronischer Krankheiten und Erfahrungen der Mitglieder. CMS vergibt den Plänen zunächst eine Rohbewertung auf Grundlage verschiedener Qualitätskriterien und rechnet diese dann in eine Sternebewertung um. Die Sternebewertungen ähneln der Art und Weise, wie ein Lehrer einen Test mit der gesamten Klasse auf einer Kurve benotet, so eine Beschreibung aus dem Urteil des US-Bezirksrichters Carl Nichols im Fall von SCAN. CMS führt eine statistische Clusteranalyse durch, um den Datensatz so zu gruppieren, dass die Rohbewertungen innerhalb einer Gruppe einander so ähnlich wie möglich sind und sich so weit wie möglich von den Rohbewertungen jeder anderen Gruppe unterscheiden, so das Urteil.
CMS ermittelt dann die Trennlinien – oder „Grenzwerte“ – zwischen den Gruppen und vergibt dementsprechend Sternbewertungen. In der Notenanalogie ist das so, als würde ein Lehrer die Ergebnisse aller Schüler bei einem Test analysieren und feststellen, dass (bei diesem bestimmten Test) ein Schüler mindestens 86 % erreichen muss, um eine „1“ zu bekommen, mindestens 78 % für eine „2“, mindestens 71 % für eine „3“ und so weiter; und dann vergibt er den Schülern die Buchstabennoten, die ihren Rohwerten entsprechen. In der Sprache der Sternbewertungen wären 86 %, 78 % und 71 % die „Grenzwerte“, die die Trennlinien zwischen den verschiedenen Buchstabennoten widerspiegeln.
US-Bezirksrichter Carl Nichols
CMS hat jedoch kürzlich zwei Änderungen an der Berechnung der Sternebewertungen vorgenommen. Die erste ist die Guardrail-Regel, die eine Obergrenze von 5 % für die jährliche Änderung der Cut-Points festlegt. Diese wurde erstmals im Oktober 2022 umgesetzt, als CMS die Sternebewertungen für 2023 berechnete. Die zweite Änderung ist die Tukey-Ausreißerregel, die 2023 für die Sternebewertungen für 2024 umgesetzt wurde und extreme Ausreißer aus Datensätzen entfernt, bevor die Cut-Points bestimmt werden.
Langfristig sollen die beiden Änderungen zusammenarbeiten, stellte der Richter fest. Die Tukey-Ausreißerregel stabilisiert die Grenzwerte, indem sie extreme Datenpunkte eliminiert, die die Kurve verzerren könnten. Die Guardrail-Regel begrenzt, wie stark diese Grenzwerte jährlich schwanken dürfen.
CMS hat jedoch die 5%-Leitplanke auf die Kürzungspunkte des Vorjahres angewendet und diese neu berechnet, um Ausreißer auszuschließen. CMS hat jedoch in seiner offiziellen Verordnung nicht klar dargelegt, dass dies geschehen würde. SCAN argumentierte, dass CMS die 5%-Leitplanke in Übereinstimmung mit der offiziellen Verordnung umsetzen müsse.
Infolge dieser Maßnahmen sank die Sternebewertung von SCAN um einen ganzen Punkt von 4,5 Sternen im Jahr 2023 auf 3,5 Sterne. SCAN reichte im Dezember 2023 Klage ein und der Richter entschied am 3. Juni, dass CMS eine Neuberechnung vornehmen müsse, was dazu führte, dass SCAN 4 Sterne und etwa 250 Millionen Dollar Mehreinnahmen erhielt.
Kurz gesagt, obwohl die Materie kompliziert ist, ist SCANs Argument einfach. SCAN bemängelte nicht die Art und Weise, wie CMS die Sternebewertungen berechnete, sondern die Tatsache, dass CMS sich nicht an die offiziellen Vorschriften hielt.
„Das Argument von CMS war, dass sie in den Vorschriften implizit die Note des letzten Jahres verwenden werden, um die diesjährige Kurve festzulegen“, sagte Dr. Sachin Jain, CEO von SCAN Group und SCAN Health Plan, in einem Interview. „Als wir uns die Vorschriften ansahen, war nicht klar, ob dies artikuliert wurde. Für uns hatte dies tatsächlich sehr erhebliche Auswirkungen. Ich denke, einige Pläne haben sich dieses Problem angesehen und gesagt, es habe keine wirklich wesentlichen Auswirkungen, aber für uns, mit so vielen Mitgliedern wie wir in unseren Plänen haben, bedeutete es tatsächlich eine Schwankung von 250 Millionen Dollar bei unseren Einnahmen.“
Gottlieb stimmte dem zu und merkte an, dass das Problem nicht unbedingt in den Berechnungen von CMS liege, sondern in der Tatsache, dass die Agentur „nicht getan habe, was sie in ihrer offiziellen Verordnung versprochen hatte“.
Im Fall von Elevance Health entschied ein Richter am 7. Juni, dass CMS aus ähnlichen Gründen die Sternebewertungen für eine der Tochtergesellschaften von Elevance, Blue Cross Blue Shield of Georgia, neu berechnen müsse. Elevance Health lehnte es ab, den Fall zu kommentieren.
Am 13. Juni informierte CMS MA Plans, dass es die Sternebewertungen umfassender neu berechnet. In einem Memo an MA Plans teilte die Agentur mit, dass sie allen Verträgen die neu berechneten Sternebewertungen zuweist, wenn die Neuberechnung zu höheren Bewertungen als zuvor zugeteilt führt, aber keine Bewertungen neu zuweist, wenn die Neuberechnung zu einer niedrigeren Bewertung als zuvor zugeteilt führt.
„Die Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) haben sich zum Ziel gesetzt, die Qualität der von Medicare Advantage Organizations (MAOs) und Prescription Drug Plans (PDP) bereitgestellten Versorgung genau zu messen, damit Medicare-Versicherte über die Sternebewertungen gemäß Teil C und D aussagekräftige Informationen über ihre Gesundheitsversorgungsoptionen haben“, sagte ein CMS-Sprecher in einer E-Mail.
Der Sprecher fügte hinzu, dass CMS noch nicht entschieden habe, ob es gegen diese Entscheidungen Berufung einlegen werde, und versuchte, Abstand zwischen der Entscheidung zur Neuberechnung und der Möglichkeit einer Berufung zu schaffen.
„Die Entscheidung von CMS, die Sternebewertungen für 2024 wie hier beschrieben neu zu berechnen, hat keinen Einfluss auf die mögliche Ausübung des Rechts von CMS, gegen diese Entscheidungen Berufung einzulegen“, sagte der Sprecher.
Die Bedeutung von Sternebewertungen
Sternebewertungen seien sowohl aus finanziellen als auch aus nicht-finanziellen Gründen „enorm wichtig“, sagte Mike Plumb, CFO von SCAN Health Plan. Pläne mit einer höheren Bewertung erzielen zusätzliche Einnahmen, die zur Verbesserung der Leistungen für die Mitglieder verwendet werden.
„Bei SCAN handelt es sich offensichtlich um einen gemeinnützigen Plan, daher ging es uns nicht um Gewinnmargen. … Es ging uns darum, dass wir unseren Mitgliedern umso bessere Leistungen bieten können, je mehr Einnahmen wir erzielen, und dass auch die Zahlungen an unsere Partneranbieter besser ausfallen“, sagte er in einem Interview.
Es beeinflusst auch die Wahrnehmung der MA-Pläne durch die Verbraucher, fügte er hinzu. Pläne mit höheren Punktzahlen werden in der Medicare-Plansuche zuerst aufgeführt.
Tyler Giesting, Direktor für Gesundheitswesen und Biowissenschaften beim in Chicago ansässigen Beratungsunternehmen West Monroe, schloss sich Plumb an.
„[Insurers] bekommen mehr Geld zurück, was ihnen erlaubt, anders über die Gestaltung ihrer Pläne für das kommende Jahr nachzudenken“, sagte er in einem Interview. „Sie werden wahrscheinlich sehen, dass einige dieser Pläne, die zuvor negativ beeinflusst wurden, vielleicht neu entworfen werden, wie sie diese Pläne gestalten werden, und ihren Ansatz für MA fast strategisch überdenken.“
Was bedeutet dies für die Zukunft der Sternebewertungen?
Die Entscheidung von CMS, die Sternebewertungen neu zu berechnen, wirft größere Fragen auf.
„Damit geben sie zu, dass sie vielleicht einen Fehler gemacht haben, oder zumindest erkennen sie an, dass viele Leute mit der Änderung, die wir an dieser Berechnungsmethode vorgenommen haben, unzufrieden sind. Das führt zwangsläufig zu der Frage, was sie nächstes Jahr tun werden“, sagte Giesting.
Renee Delphin-Rodriguez, Chefjuristin bei SCAN, meinte, sie glaube nicht, dass dieses spezielle Problem im Zusammenhang mit der Berechnung der Sternebewertung noch einmal aufgegriffen werde, CMS werde jedoch einer genaueren Prüfung unterzogen.
„Im Großen und Ganzen denke ich, dass dem Sternebewertungssystem mehr Aufmerksamkeit geschenkt wird und dass mehr darauf geachtet wird, wie CMS seine Regeln umsetzt und was genau in den Regeln steht“, sagte sie. „Man wird diese ganze Struktur etwas genauer unter die Lupe nehmen und sich fragen, ob sie wirklich das erreicht, was sie erreichen soll.“
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