Funktionale, standardisierte Überweisungswege können über die Behandlungsergebnisse der Patienten entscheiden. Dies trifft zwar auf die allgemeine Gesundheit zu, ist aber nirgendwo so offensichtlich wie bei der Gefäßgesundheit, wo viele Patienten in Not oft nicht den richtigen Spezialisten erreichen, entweder weil sie nicht wissen, dass es Gefäßspezialisten gibt, oder weil es an standardisierten Netzwerken und Verbindungen zwischen den Ärzten mangelt. Wenn wir Überweisungswege verstehen und wissen, wie wir als Ärzte dazu beitragen, können wir Lücken im System schließen und die Behandlungsergebnisse der Patienten dauerhaft verbessern.
Wie integrierte und nicht integrierte Systeme Überweisungswege für Gefäßgesundheit beeinflussen
Vereinfacht ausgedrückt handelt es sich bei einem Überweisungspfad um einen Fall, in dem ein Arzt, in der Regel ein Hausarzt, feststellt, dass ein Patient wegen eines bestimmten Problems an einen Spezialisten überwiesen werden muss. Manchmal wird die Diagnose vom Hausarzt gestellt, in anderen Fällen wird die gesamte Versorgung ab der Diagnose vom Spezialisten übernommen.
In hoch integrierten Systemen wie denen der Mayo Clinic und der Cleveland Clinic, wo jeder Leistungserbringer denselben Arbeitgeber hat, ist jeder Leistungserbringer und damit jeder Patient in derselben elektronischen Gesundheitsakte (EHR) registriert, was es Allgemeinmedizinern leicht macht, Spezialisten zu identifizieren. Ein Allgemeinmediziner der Cleveland Clinic beispielsweise hätte es erwartungsgemäß leicht, einen Patienten zu identifizieren und an einen Gefäßchirurgen zu überweisen, da das Weltklasse-Krankenhaus eine Fachabteilung für Gefäßchirurgie mit mehr als 20 Gefäßchirurgen im Personal hat. Diese Art der Integration ermöglicht es Allgemeinmedizinern auch, die Behandlung ihrer Patienten zu verfolgen, was ihnen einen klaren Einblick in deren Gesundheitszustand im Laufe der Zeit gibt. Hoch integrierte Gesundheitssysteme wie dieses sind in Großstädten und anderen städtischen Gebieten üblich und machen es für Patienten einfach und oft schnell, behandelt zu werden. Diese Einfachheit und Geschwindigkeit kann einen erheblichen Unterschied für die Gefäßgesundheit ausmachen, da sich Symptome innerhalb von Wochen oder Monaten entwickeln oder jahrelang unentdeckt bleiben können, bis ein größeres Problem auftritt.
Außerhalb von städtischen Gebieten – beispielsweise in abgelegenen Vororten, ländlichen und abgelegenen Gemeinden – sind PCPs normalerweise in nicht integrierten Systemen beschäftigt. In diesen Fällen basieren Überweisungen oft auf anderen Faktoren als in einem integrierten System. Diese Faktoren können persönliche Kenntnisse des Spezialisten umfassen, vielleicht sind sie zusammen zur Schule gegangen oder haben zusammen eine Ausbildung gemacht. Oder vielleicht hat ein anderer Anbieter in derselben Praxis eine etablierte Beziehung zu einem Spezialisten und spricht die Empfehlung aus. Im Wesentlichen basiert es mehr auf Beziehungen. Das bedeutet nicht, dass der Behandlungsstandard für Patienten in diesen nicht integrierten Systemen geringer ist, aber der Überweisungsweg ist weniger etabliert und willkürlicher und kann manchmal länger dauern, was für Patienten problematisch sein kann, die gerade erfahren haben, dass sie an einer Gefäßerkrankung leiden.
Führen die Patienten über die aktuellen Überweisungswege zu den richtigen Spezialisten?
Obwohl das Ziel darin besteht, Patienten an den richtigen Anbieter für ihre Bedürfnisse zu vermitteln, verfügen überweisende Ärzte häufig nicht über Echtzeitdaten, die sie für diese Entscheidung verwenden können. Das bedeutet, dass ein überweisender Arzt in der Regel keine Möglichkeit hat, die Qualität der Behandlung, die Patienten von einem bestimmten Spezialisten erhalten, quantitativ zu ermitteln; es sind alles Einzelfälle und Anekdoten. Und wenn ein Patient einen Spezialisten aufsucht, weiß der überweisende Arzt möglicherweise nicht, ob der Patient eine leitlinienbasierte Behandlung oder die angemessene oder empfohlene Behandlung für seine spezifischen Bedürfnisse erhält. Überweisende Ärzte müssen dem Spezialisten vertrauen, an den sie ihre Patienten überweisen.
Es gibt jedoch Kriterien, anhand derer Hausärzte und andere Ärzte auf einen Blick feststellen können, ob ein Spezialist der richtige für ihren Patienten ist. Im Bereich der Gefäßgesundheit sollte der Spezialist beispielsweise eine Facharztausbildung in Gefäßchirurgie oder Gefäßmedizin haben. Es gibt Fachärzte für interventionelle Radiologie und interventionelle Kardiologie, die Patienten mit Gefäßerkrankungen behandeln, aber diese sollten ihr Engagement für die Gefäßgesundheit nachweisen können, indem sie sich kontinuierlich im Bereich Gefäßerkrankungen weiterbilden, beispielsweise durch die Teilnahme an nationalen Konferenzen zur Gefäßmedizin (insbesondere als Sprecher oder Moderator), durch die Teilnahme an Gefäßforschungsstudien, durch wissenschaftliche Veröffentlichungen zu Gefäßerkrankungen und sogar durch Bildungsprogramme für die Gemeinschaft. Es kann hilfreich sein, nach Spezialisten zu suchen, die vom American Board of Venous and Lymphatic Medicine (für Venenprobleme) zertifiziert sind, oder nach solchen, die Fellow der Society for Vascular Surgery (für Arterien- und Venenprobleme) sind.
Wo traditionelle Überweisungswege scheitern
Überweisungswege scheitern in der Regel an mangelndem Bewusstsein über das gesamte Spektrum dessen, was Spezialisten leisten können. Dies trifft beispielsweise besonders auf Gefäßchirurgen zu, da diese nicht zum Wissensumfang des Medizinstudiums gehören. Tatsächlich können die meisten Ärzte ihr Medizinstudium abschließen und mit ihren postgradualen Ausbildungsprogrammen beginnen, ohne jemals etwas über Gefäßchirurgie oder das zu hören, was diese Spezialisten für Patienten tun – nämlich die Gesundheit und Funktion der Venen, Arterien und 96.000 Kilometer Blutgefäße im Körper jedes Patienten zu überwachen. Dieses Wissensdefizit kann während der gesamten Karriere eines Arztes bestehen bleiben, es sei denn, er begegnet zufällig einem Gefäßchirurgen, der einen Patienten behandelt, und beginnt dann zu verstehen, was seine Fähigkeiten wirklich sind.
Auch die Fristen und Verfahren der Kostenträger für die vorherige Genehmigung können einen erheblichen Einfluss darauf haben, ob Patienten rechtzeitig und sicher zum richtigen Anbieter gelangen. Dies kann zu alternativen und weniger günstigen Behandlungswegen führen.
Gefäßchirurgie als Fallstudie zur Entstehung alternativer Überweisungswege
Obwohl die meisten Patienten unabhängig von ihrem Zustand am häufigsten von einem Arzt überwiesen werden, ist dies nicht der einzige Weg, auf dem Patienten in die Praxis eines Facharztes gelangen. Bei Patienten, die eine Gefäßbehandlung erhalten, sind Überweisungen in die Notfallversorgung und selbst initiierte Überweisungen ebenfalls üblich, was teilweise auf Wissensdefizite im medizinischen Bereich zurückzuführen ist.
Überweisungen über die Notfallversorgung erfolgen, wenn ein Patient einen dringenden oder akuten Zustand hat und in einer Notaufnahme oder Notfallambulanz landet. Wenn bei dem Patienten ein gesundheitlicher Vorfall mit Aortenaneurysma, Blutgerinnsel, tiefer Venenthrombose (TVT), Arteriosklerose oder anderen Erkrankungen oder Vorfällen im Zusammenhang mit dem Gefäßsystem aufgetreten ist, kann er zu diesem Zeitpunkt an einen Gefäßchirurgen überwiesen werden und dort eine spezialisierte Behandlung erhalten.
Andere Patienten leiten die Behandlung selbst ein oder verlassen sich auf Freunde und Familienmitglieder. Selbstinitiierte Überweisungen kommen oft von Patienten, die Familienmitglieder mit Gefäßproblemen haben und eine frühzeitige oder vorbeugende Behandlung wünschen. Patienten empfehlen die Behandlung auch oft ihren Freunden und Familienmitgliedern, wenn sie bereits in der Obhut eines Gefäßchirurgen sind, gute Erfahrungen gemacht haben und Vertrauen in ihren Arzt haben.
Wie wir Überweisungswege verbessern und zu besseren Patientenergebnissen beitragen können
Obwohl einige Anbieter vielversprechende Überweisungswege eingerichtet haben, besteht noch viel Verbesserungspotenzial. Unabhängig davon, ob ein Arzt den Überweisungsprozess sendet oder empfängt, muss die Geschwindigkeit der Überweisungen erhöht werden, damit die Patienten ohne unnötige Verzögerung untersucht werden können. Wie bei so vielen anderen Erkrankungen müssen Patienten bei Gefäßerkrankungen oft innerhalb weniger Tage oder Wochen untersucht werden, aber die derzeitigen Überweisungssysteme ziehen sich über viele Wochen und Monate hin. Dies kann zu unnötigen Risiken und Ängsten für Patienten führen, die eine mitfühlende Behandlung verdienen.
Was wir aber am meisten brauchen, ist eine erneuerte und gestärkte Interessenvertretung innerhalb der medizinischen Gemeinschaft, die sich für die Patienten einsetzt; ein Vorstoß für die dringende Einführung vollständiger Interoperabilität in EHRs und eine Minimierung der Genehmigungspflicht. Diese Änderungen würden ein Umfeld schaffen, in dem Hausärzte, Spezialisten und Patienten zusammenarbeiten können, um die bestmöglichen Gesundheitsergebnisse zu gewährleisten, unabhängig davon, welchen Überweisungsweg wir wählen.
Foto: Getty Images, pixelliebe
William P. Shutze, MD, ist ein staatlich anerkannter Gefäßchirurg bei Texas Vascular Associates in Dallas. Er erwarb seinen medizinischen Abschluss am Baylor College of Medicine und absolvierte seine Facharztausbildung in Allgemeinchirurgie am UAB Hospital, gefolgt von einem Fellowship in Gefäßchirurgie am Baylor University Medical Center. Dr. Shutze war aktiv an der Forschung beteiligt, nahm an über 25 klinischen Studien teil, verfasste fast 100 Artikel und Abstracts und hielt Vorträge auf über 90 Konferenzen. Er ist Fellow des American College of Surgeons und Mitglied mehrerer renommierter medizinischer Gesellschaften. Dr. Shutze ist derzeit als SVS-Sekretär im Vorstand des SVS tätig.
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