Ungefähr zwei Jahre nach dem Beginn einer Untersuchung über Pharmacy Benefit Manager hat die Federal Trade Commission nun endlich einige ihrer Ergebnisse veröffentlicht – und diese verheißen nichts Gutes für die Zwischenhändler verschreibungspflichtiger Medikamente.
Der Zwischenbericht der letzten Woche erklärt, wie konzentriert der PBM-Markt geworden ist, was es den Unternehmen ermöglicht, übergroße Gewinne zu erzielen, während Patienten und unabhängige Apotheken zu kämpfen haben. Die sechs größten PBMs – CVS Caremark, Express Scripts, Optum Rx, Humana Pharmacy Solutions, MedImpact und Prime Therapeutics – verwalten fast 95 % aller in den USA ausgestellten Rezepte
„Der Zwischenbericht der FTC legt dar, wie dominante Pharmacy Benefit Manager die Kosten für Medikamente in die Höhe treiben können – einschließlich der Überbelastung von Patienten für Krebsmedikamente“, sagte FTC-Vorsitzende Lina M. Khan in einer Erklärung. „Der Bericht beschreibt auch, wie PBMs unabhängige Apotheken unter Druck setzen können, auf die viele Amerikaner – insbesondere in ländlichen Gemeinden – für die Grundversorgung angewiesen sind. Die FTC wird weiterhin alle unsere Instrumente und Befugnisse nutzen, um dominante Akteure auf den Gesundheitsmärkten zu überprüfen und sicherzustellen, dass die Amerikaner Zugang zu erschwinglicher Gesundheitsversorgung haben.“
Kurz nach der Veröffentlichung des Berichts berichtete das Wall Street Journal, dass die FTC sich darauf vorbereitet, CVS Caremark, Express Scripts und Optum Rx wegen Insulinpreisen zu verklagen. Die Klage bezieht sich auf die Rabatte, die PBMs mit Arzneimittelherstellern aushandeln, und es gab Bedenken, dass PBMs geheime Vereinbarungen treffen, um Insulinprodukte mit den höchsten Rabatten zu bevorzugen, anstatt solche, die die Patienten am wenigsten kosten würden. Die FTC lehnte es ab, die Gerüchte zu kommentieren und zu sagen, ob die gemeldete Klage ein Ergebnis der Untersuchung ist.
Es ist jedoch wichtig anzumerken, dass die Veröffentlichung des Berichts nicht einstimmig erfolgte. Die FTC stimmte mit 4:1 für die Veröffentlichung des Zwischenberichts, während Kommissarin Melissa Holyoak dagegen stimmte. In ihrer abweichenden Stellungnahme sagte Holyoak, der Bericht erfülle „nicht die Standards der wirtschaftlichen Genauigkeit, die von Kommissionsberichten im Allgemeinen erwartet werden“ und untersuche nicht, „wie sich PBM-Praktiken auf die Verbraucherpreise auswirken“.
Die FTC plant, einen Abschlussbericht zu veröffentlichen, hat aber keinen festen Zeitplan. Sie stellte fest, dass einige der PBMs der Untersuchung nicht vollständig Folge geleistet und ihre erforderlichen Unterlagen bei der FTC nicht eingereicht haben. Wenn sie dies nicht tun, kann die FTC sie vor ein Bezirksgericht bringen.
Was steht also den PBMs bevor? Experten und die meisten betroffenen Gruppen wünschen sich offenbar eine Gesetzgebung, die die Transparenz fördert.
Die laufende Untersuchung „könnte den Druck auf die Gesetzgeber in Washington erhöhen, einen Konsens über verschiedene Gesetzentwürfe zu erzielen, die mit PBMs in Zusammenhang stehen und die diskutiert wurden, aber noch nicht beide Kammern des Kongresses passiert haben“, sagte Juliette Cubanski, stellvertretende Direktorin des Programms für Medicare-Politik bei KFF, einer Forschungs- und Nachrichtenorganisation für Gesundheitspolitik. Diese Gesetzentwürfe würden die Offenlegung von mit Pharmaunternehmen ausgehandelten Rabatten und Nachlässen vorschreiben, PBMs verbieten, Krankenkassen mehr für ein Medikament zu berechnen, als sie den Apotheken erstatten, und andere Maßnahmen, sagte sie. Einige Beispiele für PBM-Gesetzentwürfe mit überparteilicher Unterstützung sind der Pharmacy Benefit Manager Transparency Act und der Modernizing and Ensuring PBM Accountability Act.
Patients for Affordable Drugs, eine unabhängige Patientenvertretungsorganisation, hofft jedenfalls auf gesetzgeberische Maßnahmen.
„Ich finde [the interim report is] „ein weiterer Beweis dafür, dass Veränderungen nötig sind, zu einer Zeit, in der wir wissen, dass neun von zehn Wählern wollen, dass der Kongress weiterhin die Senkung der Medikamentenkosten priorisiert“, sagte Merith Basey, Geschäftsführerin von Patients for Affordable Drugs, in einem Interview. „Ich denke also, dass dies zu einem besseren Verständnis beitragen wird, wie das System funktioniert und was getan werden muss, um sicherzustellen, dass die Praktiken den Patienten zugutekommen, wie es ursprünglich beabsichtigt war, und nicht den Unternehmensinteressen.“
Basey merkte auch an, dass es PBMs nur in den USA gibt, daher sei es „keine Überraschung, dass dies auch das Land mit den höchsten Medikamentenpreisen der Welt ist. Es ist logisch, dass sie zu diesen überhöhten Preisen beitragen.“
Auch die National Community Pharmacists Association (NCPA), eine Interessenvertretung der Apotheker vor Ort, hofft auf Grundlage der Ergebnisse des Zwischenberichts auf Maßnahmen gegen PBMs.
„Ich hoffe, dass [the FTC issues] ein weiterer Bericht, den der Kongress nutzen kann, um Gesetze zu verabschieden, die entweder der FTC mehr Macht verleihen, um die schlechten Praktiken der PBMs einzudämmen … oder den Kongress dazu befähigen, tatsächlich mehr Gesetze zu verabschieden, um die PBMs direkt einzudämmen, ohne auch nur die Aufsichtsbehörden einzubeziehen“, sagte Matthew Seiler, Vizepräsident und Chefjurist bei NCPA, in einem Interview.
Die Ergebnisse des Berichts
PBMs wurden Ende der 1960er Jahre eingeführt, um als Vermittler zwischen Pharmaunternehmen, Versicherern und Apotheken zu fungieren. Ihre Aufgabe ist es, Arzneimittelpreise auszuhandeln, Arzneimittellisten zu verwalten und ein Netzwerk von Apotheken aufzubauen, die von den Kostenträgern abgedeckt werden.
„Lange Zeit war die allgemeine Wahrnehmung von PBMs, dass sie auf der Seite der Kostenträger und Patienten stehen, die sich darum bemühen, die Kosten für verschreibungspflichtige Medikamente zu senken, indem sie Rabatte mit den Pharmaunternehmen aushandeln und den Kostenträgern helfen, die Medikamentenkosten durch die Gestaltung von Arzneimittellisten zu kontrollieren“, sagte Cubanski. „Aber ich denke, diese Wahrnehmung ändert sich, da immer mehr Beweise für Geschäftspraktiken ans Licht kommen, bei denen offenbar Unternehmensinteressen an erster Stelle stehen und die nicht immer zum Vorteil der Patienten oder Kostenträger ausfallen, von denen viele im neuen FTC-Bericht hervorgehoben werden.“
Der Bericht der FTC erklärte, dass der PBM-Sektor nach Jahrzehnten der Fusionen und Übernahmen extrem konzentriert sei. Der Bericht stützte sich auf Daten und Dokumente, die die FTC erhalten hatte, sowie auf öffentlich zugängliche Informationen.
Dabei stellte sich heraus, dass die drei größten PBMs – CVS Caremark, Express Scripts von Cigna und Optum Rx von UnitedHealth Group – etwa 80 % der 6,6 Milliarden Rezepte abwickelten, die im Jahr 2023 von US-Apotheken ausgegeben wurden. Die mit diesen drei PBMs verbundenen Apotheken machen auch etwa 70 % des gesamten Umsatzes mit Spezialmedikamenten aus.
Die größten PBMs haben zudem erheblichen Einfluss darauf, welche Medikamente den Verbrauchern zur Verfügung stehen, wie hoch deren Preise sind und in welchen Apotheken die Patienten die Medikamente kaufen können. PBMs treffen diese Entscheidungen „ohne Transparenz oder Rechenschaftspflicht gegenüber der Öffentlichkeit“, heißt es in dem Bericht.
Darüber hinaus könnten PBMs Patienten an ihre Partnerapotheken statt an kleine, unabhängige Apotheken verweisen. Mit anderen Worten: CVS Caremark könnte Patienten an die örtliche CVS-Apotheke oder eine andere größere Apotheke verweisen, mit der sie eine Geschäftsbeziehung haben. Dies hat es den mit den drei größten PBMs verbundenen Apotheken ermöglicht, beträchtliche Einnahmen aus der Abgabe zu erzielen, die ihre geschätzten Ausgaben für den Arzneimittelerwerb weit übersteigen. Konkret erzielten sie mit nur zwei Krebsmedikamenten in weniger als drei Jahren fast 1,6 Milliarden Dollar zusätzliche Einnahmen. Und aufgrund der zunehmenden Konzentration von PBMs können die Zwischenhändler leicht Vertragsbeziehungen eingehen, die unabhängige Apotheken benachteiligen. Kleinere Apotheken haben weniger Einfluss, um Bedingungen und Tarife mit PBMs auszuhandeln.
Die Auswirkungen von PBMs auf unabhängige Apotheken werfen einen neuen Blickwinkel auf die Diskussion um Apotheken-Zwischenhändler, sagte Cubanski.
„Wir hören immer mehr von Apothekenschließungen, insbesondere bei unabhängigen Apotheken, die zu sogenannten ‚Apothekenwüsten‘ führen, und der Bericht der FTC liefert einige Beweise, die die finanziellen Schwierigkeiten unabhängiger Apotheken mit den Geschäftspraktiken der PBMs in Verbindung bringen“, erklärte sie.
Tatsächlich wurden dem Bericht zufolge zwischen 2013 und 2022 etwa 10 % der unabhängigen Apotheken im ländlichen Amerika geschlossen.
Der Bericht zeigte auch, dass PBMs und Markenpharmahersteller gelegentlich Vereinbarungen treffen, um günstigere Konkurrenzmedikamente aus dem Arzneimittelverzeichnis des PBM auszuschließen und dafür höhere Rabatte von den Herstellern zu erhalten.
Die Antwort
Wenig überraschend haben PBMs den Zwischenbericht der FTC verurteilt. Die Pharmaceutical Care Management Association (PCMA), eine Interessenvertretung für PBMs, sagte, der Bericht sei „bei weitem keine definitive, faktenbasierte Bewertung von PBMs oder des Marktes für verschreibungspflichtige Medikamente“.
Der Vorsitzende der Gruppe wies in einer Stellungnahme darauf hin, dass der Bericht nicht einstimmig angenommen werde.
„Die Mitglieder der Kommission selbst sind mit dem Inhalt des Berichts und der Entscheidung, ihn zu veröffentlichen, nicht einverstanden“, sagte JC Scott, Präsident und CEO der PCMA, in einer Stellungnahme. „Dieser Bericht basiert auf Anekdoten und Kommentaren von anonymen Quellen und eigennützigen Parteien und wird nur durch zwei ausgewählte Fallstudien gestützt, die angeblich den gesamten Markt repräsentieren. Der Bericht übersieht völlig die Datenmengen, die den Wert belegen, den PBMs dem amerikanischen Gesundheitssystem bieten, indem sie die Kosten für verschreibungspflichtige Medikamente senken und den Zugang zu Medikamenten verbessern.“
PCMA hat keine Interviewanfragen beantwortet.
Optum Rx teilte MedCity News mit, dass es mit der FTC kooperiert und Daten aus mehr als sechs Jahren bereitgestellt habe. Doch die Behörde „hat sich beeilt, einen unvollständigen Bericht mit fehlerhaften Schlussfolgerungen zu veröffentlichen, die sich nicht aus den Daten und Informationen ergeben, die Optum Rx der Behörde zur Verfügung gestellt hat“, sagte Isaac Sorensen, Unternehmenskommunikation bei Optum.
David Whitrap, ein Sprecher von CVS Caremark, argumentierte, dass Maßnahmen, die die Verhandlungsinstrumente der PBM einschränken, „stattdessen die Pharmaindustrie belohnen und amerikanische Unternehmen und Patienten den von den Arzneimittelherstellern festgelegten Preisen ausliefern würden.“
Express Scripts beschuldigte auch die Pharmaindustrie und wies darauf hin, dass diese der FTC in den letzten Jahren „Millionen Zeilen an Daten und Dokumenten“ zur Verfügung gestellt habe.
„Diese tendenziösen Schlussfolgerungen werden nichts gegen die von der Pharmaindustrie getriebenen steigenden Preise für verschreibungspflichtige Medikamente tun, noch werden sie den Arbeitgebern, Gewerkschaften und staatlichen Auftraggebern helfen, die mit den Pharmazie-Leistungsmanagern zusammenarbeiten, um die Verschreibungsleistungen für ihre Mitglieder erschwinglich zu halten“, sagte ein Sprecher.
Prime Therapeutics argumentierte jedoch, dass sich das Unternehmen von anderen PBMs unterscheide.
„Prime ist weder im Besitz eines einzelnen nationalen Zahlers noch mit einem solchen verbunden, noch ist es Private Equity oder börsennotiert. Prime ist ein unabhängiges Unternehmen im Besitz eines Konsortiums aus 19 separaten, missionsorientierten, gemeinnützigen Blue Cross Blue Shield-Plänen im ganzen Land, jeder mit seinen eigenen einzigartigen Merkmalen, geografischen Standorten und Mitgliedschaften“, sagte Denise Lecher, Leiterin der Öffentlichkeitsarbeit des Unternehmens.
MedImpact und Humana Pharmacy Solutions haben auf Anfragen um Stellungnahme nicht geantwortet.
Während einige PBMs die Schuld für die steigenden Kosten verschreibungspflichtiger Medikamente den Pharmaunternehmen zuwiesen, schob eine Interessenvertretung der Pharmaunternehmen die Schuld direkt zurück.
„Der Schleier lichtet sich immer weiter und enthüllt die hässliche Wahrheit, dass PBMs auf Schritt und Tritt Profite über Patienten stellen“, sagte Alex Schriver, Senior VP of Public Affairs bei PhRMA, in einer Stellungnahme. „Der Bericht der FTC macht es deutlich: PBMs haben übermäßige Kontrolle darüber, welche Medikamente die Menschen bekommen können und welchen Preis sie an der Apothekentheke zahlen.“
Es ist wichtig zu beachten, dass Pharmaunternehmen nicht unbedingt eine weiße Weste haben, wenn es um unnötige Preiserhöhungen geht. Um sie einzudämmen, hat die Biden-Regierung das Medicare Drug Price Negotiation Program ins Leben gerufen, das es Medicare ermöglicht, direkt mit Pharmaunternehmen über einige der teuersten Markenmedikamente zu verhandeln. Die ersten 10 für die Verhandlungen ausgewählten Medikamente wurden letztes Jahr bekannt gegeben und die ausgehandelten Preise werden 2026 in Kraft treten.
„Eine Krise, die bewältigt werden muss“
Die Ergebnisse der FTC kommen zu einem Zeitpunkt, an dem etwa 28 % der Amerikaner angeben, sie hätten Schwierigkeiten, sich ihre verschreibungspflichtigen Medikamente leisten zu können. Und obwohl die PBMs sicherlich ein Teil des Problems sind, sind sie laut Basey von Patients for Affordable Drugs nicht die einzigen, denen die Schuld zugeschrieben werden kann. Auch Pharmaunternehmen wenden Praktiken an, die für Patienten schädlich sind, wie etwa Pay-for-Delay-Vereinbarungen, bei denen Markenarzneimittelhersteller potenziellen Generika-Konkurrenten Geld zahlen, damit diese ihr Produkt nicht auf den Markt bringen.
Dennoch gebe es zwischen PBMs und der Pharmaindustrie viel gegenseitiges „Fingerzeigen“, um von der eigenen Rolle bei der Erhöhung der Medikamentenpreise abzulenken, sagte sie.
Patients for Affordable Drugs setzt sich für Reformen sowohl gegen PBMs als auch gegen Pharmaunternehmen ein. Es wurden eine Reihe von Gesetzentwürfen mit parteiübergreifender Unterstützung eingebracht, die sich gegen diese Unternehmen richten.
„Dies ist eine Krise, die bewältigt werden muss, und angesichts der parteiübergreifenden Dynamik, mit der diese Gesetzesentwürfe vorangetrieben werden, bietet sich derzeit eine großartige Gelegenheit, von der wir hoffen, dass sie in die Tat umgesetzt wird“, sagte Basey.
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