Selbstfinanzierte Arbeitgeber befinden sich in letzter Zeit in einer schwierigen Lage.
Arbeitgeber haben eine treuhänderische Verantwortung dafür, dass sie ihren Mitarbeitern die besten medizinischen Leistungen zum niedrigsten Preis anbieten. Und um dies zu tun, benötigen sie Zugriff auf die Daten zu ihren medizinischen Ansprüchen.
Einerseits haben jedoch viele Arbeitgeber Schwierigkeiten, auf ihre Gesundheitsdaten von Drittverwaltern (TPAs) zuzugreifen, was es den Arbeitgebern erschwert, ihrer treuhänderischen Verantwortung nachzukommen und im besten Interesse ihrer Mitarbeiter zu handeln. Dies wurde im Fall Kraft Heinz/Aetna deutlich, in dem Kraft Heinz Aetna unter anderem wegen Rosinenpickerei verklagte. Der Fall ging im Dezember vor ein Schiedsgericht.
Auf der anderen Seite beginnen manche Arbeitnehmer, ihre Arbeitgeber zu verklagen, weil diese ihren Treuepflichten nicht nachkommen. Dies zeigt sich etwa im Fall Johnson & Johnson, in dem ein Arbeitnehmer das Unternehmen verklagte, weil es angeblich über den Apotheken-Leistungsmanager Express Scripts zu viel für verschreibungspflichtige Medikamente bezahlt hatte, was zu höheren Versicherungsprämien und Eigenbeteiligungen für die Arbeitnehmer führte.
„Wir müssen aus dieser Schublade herauskommen, in der wir die einzigen sind, die für Dinge verantwortlich gemacht werden, die andere tun und die unsere Fähigkeit beeinträchtigen, unsere Arbeit tatsächlich zu erledigen. [as fiduciary]“, sagte Shawn Gremminger, Präsident und CEO der National Alliance of Healthcare Purchaser Coalitions.
Experten zufolge können Arbeitgeber jedoch Maßnahmen ergreifen, um sicherzustellen, dass sie ihren Treuepflichten nachkommen. Und manche fordern gesetzliche Regelungen, die sicherstellen, dass nicht nur die Arbeitgeber zur Verantwortung gezogen werden.
Die Klagen
Seit der Einführung des Employee Retirement Income Security Act (ERISA) im Jahr 1974 haben selbstfinanzierte Arbeitgeber eine Treuepflicht gegenüber ihren Mitarbeitern. Dann gewährte der Consolidated Appropriations Act von 2021 den Arbeitgebern einen besseren Zugang zu ihren Leistungsdaten, damit sie sicherstellen können, dass sie ihrer Treuepflicht nachkommen.
Laut Gesetz dürfen Arbeitgeber keine Vereinbarung mit einem Drittadministrator treffen, die ihren Zugriff auf die eigenen Schadensdaten einschränkt, sagte Chris Deacon, Gründer von VerSan Consulting, zuvor gegenüber MedCity News.
„Es erkennt grundsätzlich an, dass die Daten zu den Ansprüchen dem Arbeitgeber gehören, und besagt, dass Sie keinen Vertrag mit einer Partei abschließen können, die Ihren Zugriff auf diese Daten einschränkt“, sagte Deacon. „Die Verantwortung liegt wirklich beim Arbeitgeber, sicherzustellen, dass er nicht an solchen Vereinbarungen beteiligt ist. Daraus folgt ganz klar, dass der Arbeitgeber die Verpflichtung und Verantwortung hat, sich diese Daten anzusehen … um sicherzustellen, dass er seine Planvermögen umsichtig ausgibt.“
Obwohl die Daten laut Gesetz dem Arbeitgeber gehören, gewähren externe Administratoren ihnen nicht immer vollen Zugriff. Dies soll im Fall Kraft Heinz/Aetna geschehen sein. Kraft Heinz forderte Aetna offiziell auf, ihm seine Daten zu medizinischen Ansprüchen zur Verfügung zu stellen, doch Aetna gab dem Unternehmen laut der Beschwerde „einige selbst ausgewählte und bearbeitete Daten zu medizinischen Ansprüchen für den Zeitraum von 2016 bis zu einem Teil des Jahres 2022“. In den Daten fehlten unter anderem Informationen zu den tatsächlichen Zahlungen an Leistungserbringer, Nummer und Art der vorherigen Genehmigung sowie Beginn- und Enddatum des Versicherungsschutzes.
Die Parteien einigten sich darauf, den Fall vor ein Schiedsgericht zu bringen, was bedeutet, dass er ohne Gerichtsverfahren beigelegt wird. Letztendlich werden die Ergebnisse des Falls nicht öffentlich bekannt gegeben, sagte Deacon diese Woche.
Während dieser Fall vor ein Schiedsgericht ging, wurden laut Deacon neue Fälle eingereicht. In einer im Mai eingereichten Klage behauptete WW Grainger, dass Aetna „seine Autorität missbraucht habe, um sich zum Nachteil von Grainger zu bereichern“, heißt es in der Klageschrift. Der Kläger behauptet auch, dass Aetna „aktiv getäuscht habe, um seine Pflichtverletzungen gegenüber den Plänen zu vertuschen“, einschließlich der Verhinderung des Zugriffs von Grainger auf seine Daten.
Arbeitgeber müssen auf diese Daten zugreifen können, um zu verstehen, welche Leistungen den größten ROI für die Gesundheitsausgaben ihrer Mitglieder haben, so Gremminger. Er merkte an, dass TPAs angesichts der Menge an Ansprüchen, die sie zu verwalten haben, manchmal Kosteneinsparungen verpassen, „egal wie sehr sie sich bemühen“. Und wenn man bedenkt, dass der selbstfinanzierte Arbeitgeber und nicht der TPA für diese Versäumnisse zur Verantwortung gezogen wird, ist es „zwingend erforderlich, dass der Arbeitgeber Zugriff auf ausreichende Daten hat, um eine zusätzliche Kontrollebene bereitzustellen“, sagte er.
Arbeitgeber haben nicht nur mit TPAs zu kämpfen. Arbeitgeber stehen auch vor Herausforderungen mit ihren Maklern und Beratern, deren Rat sie oft in Anspruch nehmen, da sie keine Gesundheitsexperten sind. Manchmal bieten PBMs und TPAs Beratern und Maklern finanzielle Anreize, damit sie Arbeitgeber an ihre Unternehmen verweisen, erklärte Deacon.
„Wenn Sie ein mittelgroßer oder kleiner Arbeitgeber sind, wird Ihre Personalabteilung wahrscheinlich stark auf die Expertise eines externen Maklers und Beraters angewiesen sein, weil Ihre interne Personalabteilung einfach nicht die Kapazität hat, ein Experte für Krankenversicherungsansprüche oder Aktuar zu werden“, sagte Deacon. „Meiner Meinung nach verlassen sie sich also oft blind auf diese Makler und Berater.“
Und diesen Beratern liegt möglicherweise nicht immer das Wohl der Arbeitgeber am Herzen.
Die größte Veränderung seit dem Fall Kraft Heinz ist, dass Arbeitnehmer nun ihre Arbeitgeber wegen Verletzung ihrer Treuepflicht verklagen, so Deacon. Im Fall Johnson & Johnson reichte die Klägerin Ann Lewandowski im Februar Klage ein und behauptete, das Unternehmen habe seine „Treuhandpflicht verletzt und das Medikamenten-Leistungsprogramm von Johnson & Johnson schlecht verwaltet, was ihre ERISA-Pläne und ihre Arbeitnehmer Millionen von Dollar in Form höherer Zahlungen für verschreibungspflichtige Medikamente, höherer Prämien, höherer Selbstbeteiligungen, höherer Zuzahlungen und niedrigerer Löhne oder begrenzter Lohnsteigerungen kostete“, heißt es in der Klage.
Von den Mitarbeitern verklagt zu werden und gleichzeitig keinen Zugriff auf die Daten zu haben, bringe Arbeitgeber in eine frustrierende Lage, argumentierte Gremminger.
„Wir sind diejenigen, die als Treuhänder handeln müssen“, sagte er. „Wenn wir keinen Zugriff auf die Daten haben, die wir als Treuhänder benötigen, sind wir diejenigen, die verklagt werden, nicht unbedingt der Drittverwalter, der die Informationen zurückgehalten hat.“
Ein anderer Arbeitgeberexperte schloss sich Gremmingers Kommentaren an.
„Ich mache mir wirklich Sorgen, dass der Arbeitgeber als Treuhänder in Schwierigkeiten geraten wird“, sagte Cheryl Larson, Präsidentin und CEO der Midwest Business Group on Health, in einem Interview. „Es ist, als hätte die Regierung sie unter den Bus geworfen, weil sie keinen Einfluss auf die anderen Beteiligten haben konnten, sie nicht dazu bringen konnten, sich zu bewegen. … Ich bin schockiert, dass die Krankenhäuser und die Träger und die TPAs und die Leistungsberater sich alle so gewehrt haben, weil es ihre Gewinne beeinträchtigen wird. Und was sie tun, ist unethisch. Es ist ungeheuerlich.“
Was Arbeitgeber tun können
Arbeitgeber müssten anfangen, Fragen zu stellen und Untersuchungen bei ihren Maklern und TPAs einzuleiten, sagte Deacon.
„Die Frage ist, ob Sie selbst diese Beschwerde erhalten möchten. Und wenn Sie nicht diese Beschwerde erhalten möchten, müssen Sie anfangen, die Dinge anders zu machen“, sagte sie. „Das wird sehr unangenehm und nicht einfach, aber möglich sein. Oftmals ist die Bereitschaft erforderlich, den Anbieter oder Partner zu wechseln, mit dem Sie seit über 20 Jahren zusammenarbeiten.“
Beispielsweise können Arbeitgeber fragen, warum ein Sozialleistungsberater ein bestimmtes PBM empfohlen hat. Dies geht aus einer Checkliste von Jonathan Levitt, Gründungspartner von Frier Levitt, hervor, die MedCity News vorliegt. Arbeitgeber können mit ihrem Sozialleistungsberater auch eine „Kein Interessenkonflikt“-Verpflichtung vereinbaren.
Gremminger stimmte dem zu und sagte, es sei am besten, Makler und TPAs mit klaren Interessenkonflikten auszuschließen. Und wenn der Arbeitgeber diese Akteure nicht ausschließen könne, müsse er zumindest wissen, um welche Interessenkonflikte es sich handele, damit er sie abmildern könne.
Er empfahl auch die Einrichtung eines Treuhandausschusses, der aus rechtlicher Sicht helfen und sicherstellen könne, dass niemand etwas „Unangemessenes“ tut. Darüber hinaus sollten Arbeitgeber in interne und externe Ressourcen investieren, um ihre Daten besser zu verstehen.
„Sie können alle Informationen der Welt haben, aber wenn Sie niemanden haben, der sich durch die Unmengen an Informationen zu all Ihren verschiedenen Leistungen wühlt, werden Sie Ihrer Verpflichtung nicht wirklich nachkommen können“, sagte er. „Investieren Sie in die Einstellung eines Datenwissenschaftlers, egal ob Sie diesen intern einstellen oder eine andere Person einstellen.“
Und im Falle, dass ein TPA oder ein Carrier Daten zurückhält, müssen Arbeitgeber „eine schriftliche Spur haben, die zeigt, dass sie versucht haben“, an die Daten zu kommen, fügte Larson hinzu. Bei der Prüfung ihres TPA oder PBM sollten Arbeitgeber außerdem darauf achten, dass sie einen externen Prüfer einsetzen und keinen, der mit dem TPA oder PBM verbunden ist.
Über den Arbeitgeber hinaus
Laut Deacon gibt es einige Gesetzesentwürfe, die diese Probleme zu beheben versuchen. Sie ist eine Befürworterin des „Health Care Prices Revealed and Information to Consumers Explained Transparency Act“.
„Es legt tatsächlich das Format fest, in dem die Schadensdaten zur Verfügung gestellt werden müssen, und die Häufigkeit. Das wäre nicht nur für große Arbeitgeber, sondern auch für kleine und mittlere sehr hilfreich“, sagte sie. „Sobald diese Dinge standardisiert sind, können sie die Leistungsfähigkeit der Technologie wirklich nutzen, um Schadendaten analysieren zu können, ohne ein Team von Datenwissenschaftlern im Personal haben zu müssen.“
Gremminger würde es begrüßen, wenn ERISA geändert würde, um klarzustellen, dass TPAs und PBMs auch eine treuhänderische Verantwortung gegenüber selbstfinanzierten Krankenversicherungsplänen haben.
„Es ist kein Allheilmittel, aber wir denken, es würde uns viel bringen und uns sicherlich eine stärkere Basis geben, wenn wir einen PBM sehen, der … höhere Listenpreise fordert und dann einen großen Rabatt nimmt und daran festhält“, sagte er. „Das ist eindeutig nicht zu unserem Vorteil. Wir denken, es wäre viel einfacher für uns, den PBM zu verklagen und zu sagen: ‚Sie sind ein Treuhänder, es steht im Gesetz, das ist eindeutig nicht zu unserem Vorteil.‘“
Außerdem gebe es den „Lower Costs, More Transparency Act“, der viele Fragen darüber aufwerfe, wer der Treuhänder sei und wem die Daten gehörten, sagte Deacon. Sie sei mit diesem Gesetzentwurf jedoch nicht ganz einverstanden.
„Ich bin weiterhin besorgt, dass die Frage Zweifel aufkommen lässt“, sagte sie. „Es sollte keine Frage sein. Die Daten eines Arbeitgebers und die Daten seiner Mitarbeiter sollten ihr Eigentum und ihr Vermögen sein.“
Foto: Natali_Mis, Getty Images
