Viele Gesundheitsdienstleister haben in den letzten Jahren eine Form von wertorientierten Zahlungsmodellen eingeführt und damit den Schwerpunkt von der Quantität der Leistungen auf die Qualität der Ergebnisse verlagert. Ein vielversprechender Trend für das Gesundheitswesen insgesamt: Mehr als die Hälfte der Gesundheitszahlungen im Jahr 2023 waren Teil eines wertorientierten Erstattungsmodells. Die Kopfpauschale – also eine feste Gebühr pro Patient für einen bestimmten Zeitraum – ist eines der Zahlungsmodelle, die bei dieser Transformation eine große Rolle spielen. Indem die Anbieter ein festes Budget erhalten, werden mit der Kopfpauschale Anreize für vorbeugende Pflege und ein wirksames Management chronischer Erkrankungen geschaffen und letztendlich unnötige Gesundheitskosten gesenkt – allesamt Kennzeichen einer wertorientierten Versorgung.
Die Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) haben sich zum Ziel gesetzt, bis 2030 alle traditionellen Medicare-Versicherten in eine Versorgungsbeziehung mit Qualität und Kostenverantwortung zu bringen. Eine der fortschrittlichsten ACO-Initiativen, die sie gestartet haben, ist ACO REACH (Realizing Equity, Access, and Community Health), das eine globale Kopfpauschale für ausgerichtete Versicherte beinhaltet. Vor kurzem kündigte CMS ein ähnliches Programm an, um die Flexibilität der ACOs zu erhöhen, um durch das ACO Primary Care Flex-Programm in Richtung wertorientierter Versorgung zu wechseln. Zusammen mit anderen Initiativen zeigt das Center for Medicare and Medicaid Innovation Center (CMMI), dass die Übernahme von Risiken durch Kopfpauschalenvereinbarungen nicht mehr wegzudenken ist. Die effiziente Verwaltung von Kopfpauschalenzahlungen erfordert eine robuste technologische Grundlage mit fortschrittlicher Geldflussanalyse. Eine speziell für die Kopfpauschalenverwaltung entwickelte Zahlungstechnologie bietet einen Weg, die Mittelverteilung zu optimieren und finanzielle Nachhaltigkeit sicherzustellen.
Zu überwindende Hürden
Trotz der Vorteile für Kostenträger, Leistungserbringer und Patienten bringt der Übergang zu einer kopfpauschalenbasierten Umgebung einzigartige Herausforderungen mit sich. Herkömmliche Systeme zur Bearbeitung von Ansprüchen können die Komplexität der Kopfpauschalen häufig nicht bewältigen. Einige häufige Einschränkungen sind:
Begrenzte Vorhersagemöglichkeiten: Eine genaue Prognose des Patientenbedarfs und der Ressourcenzuweisung wird ohne integrierte Datenanalyse schwierig, was zu Ineffizienzen und möglicherweise verpassten Gelegenheiten führt, notwendige Pflege bereitzustellen oder Pflegelücken zu schließen. Verzögerungen und Fehler bei der Erstattung: Zentrale Verwaltungssysteme, die für die gebührenbasierte Leistungserbringung entwickelt wurden, sind rückwirkend und bieten Erstattung erst nach Abschluss einer Dienstleistung. Die Kapitation erfordert eine proaktive Nachverfolgung der zugewiesenen Leistungsempfänger mit der Möglichkeit, die Leistungsempfängerzuordnung regelmäßig zu aktualisieren, wenn sie sich im Laufe eines Leistungsjahres entwickelt. Ohne diese Funktionen riskieren Organisationen Unterzahlungen, die den Umsatz einschränken, oder Überzahlungen, die später zurückgezahlt werden müssen – beides ist für Finanzabteilungen frustrierend. Finanzielle blinde Flecken: Eine schlechte Transparenz der finanziellen Leistung behindert die Budgetierung und Prognose und erhöht das Risiko wirtschaftlicher Instabilität. Wenn Organisationen risikobasierte Modelle einführen, benötigen sie nahezu Echtzeitzugriff auf Daten mit Tools, die finanzielle Herausforderungen und Chancen während eines Leistungsjahres aufdecken und bei Bedarf Maßnahmen zur Korrektur der Leistung vorschreiben.
Zahlungstechnologie, die für die Verwaltung von Pro-Kopf-Zahlungen entwickelt wurde, bietet eine leistungsstarke Lösung für diese Herausforderungen. Die richtige Software automatisiert manuelle Prozesse im Zusammenhang mit der Abrechnung von Ansprüchen und der Zahlungsabwicklung und reduziert so den Verwaltungsaufwand für Gesundheitsdienstleister erheblich. Dies spart Zeit und Ressourcen und minimiert das Risiko von Fehlern und Verzögerungen bei der Bearbeitung von Ansprüchen. Darüber hinaus sind diese Plattformen so konzipiert, dass sie sich an sich entwickelnde regulatorische Anforderungen von Organisationen wie CMS anpassen können, wie z. B. die Protokollberichterstattung zu Organisationsfeststellungen, Einsprüchen und Beschwerden (ODAG). Dies gewährleistet die Einhaltung sich ändernder Vorschriften und hilft Gesundheitsdienstleistern, potenzielle Strafen zu vermeiden. Mit einem optimierten Pro-Kopf-Management können sich Gesundheitssysteme auf die Bereitstellung hochwertiger Pflege und die Verbesserung der Patientenergebnisse konzentrieren.
Einheitliche Daten und umsetzbare Erkenntnisse
Viele Organisationen arbeiten heute mit mehreren Punktlösungen – eine für die Analyse, eine andere für das Pflegemanagement und noch eine weitere für die Bearbeitung von Ansprüchen. Da jedoch alternative Zahlungsmodelle wie die Kopfpauschale in VBC-Programmen immer beliebter werden, wächst auch der Bedarf an einem stärker integrierten Ansatz. Ein integrierter Technologie-Stack, der für die Analyse- und Zahlungsanwendungen dieselbe zugrunde liegende Datenquelle verwendet, bricht Datensilos auf. Er konsolidiert Informationen aus Dutzenden unterschiedlicher Datenquellen, wie Patientenakten, Anspruchsdaten und Kostenberichte, in einem zentralen Datenpool. Von dieser einzigen zuverlässigen Quelle aus können alle an der Versorgung eines Patienten Beteiligten auf dieselben genauen und aktuellen Informationen zugreifen.
Integrierte Analyse- und Zahlungstechnologie bietet außerdem leistungsstarke Prognosefunktionen. Mithilfe prädiktiver Modelle können Hochrisikopatienten und potenzielle Kostentreiber identifiziert werden, bevor sie sich auf Ihr klinisches oder finanzielles Endergebnis auswirken. Gesundheitsdienstleister verfügen über die richtigen Daten, um proaktiv einzugreifen und vorbeugende Maßnahmen umzusetzen, die zu einer besseren Pflegequalität führen und gleichzeitig die finanzielle Leistung durch die Reduzierung unnötiger Kosten verbessern.
Finanzielle Nachhaltigkeit in einer wertebasierten Welt
Die Kopfpauschale ist für die Förderung einer kosteneffizienten, patientenorientierten Versorgung von entscheidender Bedeutung. Eine Zahlungstechnologielösung, die speziell für alternative Zahlungsmodelle wie die Kopfpauschale entwickelt wurde, hilft Kostenträgern und Anbietern, in einem wertorientierten System finanzielle Nachhaltigkeit zu erreichen. Sie rationalisiert Prozesse, verbessert das Kostenmanagement und gewährleistet eine genaue Erstattung. Durch die Einführung dieser innovativen Lösungen können Gesundheitsorganisationen die sich entwickelnde Erstattungslandschaft meistern und langfristigen Erfolg in einer wertorientierten Zukunft sicherstellen.
Foto: ipopba, Getty Images
David Morris ist Executive Vice President und Chief Commercial Officer bei Cedar Gate Technologies. Er verfügt über mehr als 30 Jahre Erfahrung in der operativen und Geschäftsführung bei Blue-Chip-Unternehmen im gesamten Gesundheitswesen und fördert den Kundenerfolg in der wertorientierten Versorgung, indem er sich mit den Technologie- und Serviceanforderungen von Kostenträgern, Anbietern und selbstfinanzierten Arbeitgebern befasst.
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