Von ISSAC SMITH
Einem aktuellen Bericht der Washington Post zufolge hat ein Betrug im Wert von 3 Milliarden Dollar im Zusammenhang mit Harnkathetern ernsthafte Mängel bei Medicare ans Licht gebracht und lautstarke Forderungen nach Reformen ausgelöst. Offenbar wurden mehrere Unternehmen beschuldigt, das System ausgetrickst zu haben, indem sie unter Verwendung von Patienten- und Arztinformationen betrügerische Rechnungen für Millionen von Kathetern eingereicht haben. Dies ist nicht das erste Mal, dass Medicare mit solchen Herausforderungen konfrontiert ist; Betrüger haben es oft auf das System abgesehen, insbesondere in Fällen, in denen es um unnötige medizinische Geräte geht. Mit einem Budget von fast 1 Billion Dollar steht die Behörde vor erheblichen Herausforderungen bei der Bekämpfung betrügerischer Ansprüche für langlebige medizinische Geräte. Die Verantwortlichen bei CMS haben den Kongress um mehr Mittel gebeten, um ihre Bemühungen gegen potenzielle Betrüger zu verstärken.
Gesundheitsdienstleister und Gesetzgeber drängen nun auf strengere Maßnahmen, um gegen diese Unternehmen vorzugehen und die Betrugsprävention zu verbessern. Die National Association of Accountable Care Organizations (ACOs) hat CMS für seine Maßnahmen zur Bekämpfung verdächtiger Abrechnungspraktiken im Zusammenhang mit Kathetern gelobt und betont, wie wichtig politische Änderungen zum Schutz vor künftigem Missbrauch seien.
„Das ist in seiner Größe und seinem Umfang etwas, was wir bisher noch nie gesehen haben“, sagte Clif Gaus von der National Association of Accountable Care Organizations, die eine entscheidende Rolle bei der Aufdeckung und Aufklärung des mutmaßlichen Betrugs spielte.
Mehrere Accountable Care Organizations (Gruppen von Krankenhäusern und Ärzten) erklärten, dass sie jeweils mehr als eine Million Dollar verlieren könnten, wenn das Problem der betrügerischen Abrechnungen nicht gelöst werde.
CMS gab in einem am Freitag veröffentlichten Regelungsvorschlag an, dass derzeit eine Untersuchung im Gange sei und erste Schritte als Reaktion darauf unternommen worden seien.
Die Behörde erwähnte, dass sie den Fall bereits an die Strafverfolgungsbehörden weitergeleitet, unrechtmäßige Medicare-Zahlungen zurückgefordert und bestimmte Anbieter aus dem Medicare-Programm entfernt habe. Gaus warnte, dass in Zukunft wahrscheinlich ähnliche Machenschaften auftauchen werden. „Diese Betrüger haben Zugriff auf Patienten-IDs und Anbieter-IDs und könnten sogar KI verwenden, um große Mengen an Patientendaten zu durchforsten, die sie aus verschiedenen Quellen sammeln“, erklärte Gaus.
Es ist nicht das erste Mal, dass eine bedeutende Organisation einen solchen Verstoß erlebt hat. Dieser Vorfall ist nach einem früheren Verstoß bei Change Healthcare der zweite große Datenverstoß des Jahres 2024. Der Fortschritt der Technologie bringt sowohl Segen als auch Fluch mit sich.
Was du machen solltest
Betrüger zielen auf Medicare-Begünstigte ab, indem sie ihnen kostenlose medizinische Leistungen, Geräte oder Geschenkkarten per Telefonanruf, Online-Werbung und SMS versprechen. Sie locken die Leute, indem sie ihnen „kostenlose“ oder „kostenlose“ Artikel anbieten, sobald ihre persönlichen Daten und ihre Medicare-Berechtigung bestätigt sind. Nachdem sie an die persönlichen Daten gelangt sind, stellen die Betrüger Medicare möglicherweise monatlich Rechnungen für unnötige Harnkatheter, manchmal sogar ohne sie zu liefern.
Normalerweise beginnt der Betrug damit, dass ein betrügerisches Unternehmen für langlebige medizinische Geräte (DME) den Leistungsempfänger kontaktiert und vorgibt, Medicare-Mitglied zu sein. Ziel des Unternehmens ist es, an die Medicare-Nummer zu gelangen.
Häufig wird das DME-Unternehmen einen Gesundheitsdienstleister beauftragen, die DME-Autorisierungen zu unterzeichnen, der möglicherweise keine Verbindung zum Begünstigten hat. Gelegentlich zwingt das Unternehmen den eigenen Dienstleister des Begünstigten zur Unterschrift.
Das HHS Office of Inspector General (HHS-OIG) fordert die Öffentlichkeit auf, wachsam zu bleiben und verdächtige Aktivitäten der HHS-OIG-Hotline unter 1-800-HHS-TIPS zu melden. Durch die Meldung von Hinweisen und Beschwerden kann das HHS-OIG Betrug untersuchen und Maßnahmen dagegen ergreifen und so Medicare-Begünstigte und staatliche Gesundheitsprogramme schützen.
Was die Zukunft bringt
Der Medicare-Katheterbetrug hat schwerwiegende Schwachstellen im Medicare-System ans Licht gebracht, die sowohl für die Leistungsempfänger als auch für die Accountable Care Organizations (ACOs) potenzielle finanzielle Risiken bergen:
Dieser Betrug kann zu monatlichen Gebühren für unnötige Katheter führen, die möglicherweise nie geliefert werden. Wenn persönliche Informationen kompromittiert werden, könnten sie auch für andere betrügerische Aktivitäten missbraucht werden.
Die betrügerische Abrechnung könnte die Pro-Kopf-Kosten für die an ein ACO angeschlossenen Begünstigten erhöhen und so möglicherweise die von ACOs angestrebten Einsparungen verringern. Darüber hinaus könnten diese fehlerhaften Zahlungen Benchmark-Berechnungen für zukünftige Zeiträume beeinflussen.
Das Government Accountability Office (GAO) hat in seiner jüngsten Studie zu CMS-Schwachstellen einige wichtige Erkenntnisse hervorgehoben. Sie schlugen vor, dass die Einführung von kriminellen Hintergrundüberprüfungen auf Grundlage von Fingerabdrücken bei Hochrisikoanbietern, die sich ohne diese Überprüfung angemeldet haben, dabei helfen könnte, diejenigen zu fassen, die bei ihrer Anmeldung möglicherweise falsche Angaben gemacht haben.
Darüber hinaus betonte das GAO, wie wichtig es sei, die Registrierungen der Leistungserbringer regelmäßig zu überprüfen, insbesondere bei Leistungserbringern mit hohem oder mittlerem Risiko. Dadurch würde sichergestellt, dass nur berechtigte Leistungserbringer Medicare-Leistungen erbringen.
Nach den Untersuchungen wird CMS neue Richtlinien einführen oder bestehende verschärfen, um künftigen Missbrauch zu verhindern. Dazu könnten strengere Dokumentationsanforderungen, häufigere Prüfungen oder Änderungen der Erstattungssätze für die medizinische Abrechnung gehören.
Anbieter, die in Betrügereien verwickelt sind, müssen mit Strafen, Bußgeldern oder dem Ausschluss von Medicare und anderen staatlichen Gesundheitsprogrammen rechnen. Für Patienten könnten strengere Richtlinien Änderungen bei der Verfügbarkeit oder Deckung von medizinischem Material bedeuten, was sich möglicherweise auf die Patientenversorgung und -auswahl auswirken könnte.
Im Laufe der Zeit führen solche Vorfälle häufig zu Verbesserungen der Betrugserkennungssysteme und -richtlinien von Medicare. Es können jedoch auch unbeabsichtigte Folgen auftreten, beispielsweise ein erhöhter Verwaltungsaufwand für legitime Anbieter oder Änderungen beim Zugang der Patienten zu bestimmten medizinischen Produkten.
Das Fazit
Angesichts der großen Problematik fragen sich Patienten und Gesundheitsdienstleister, wie sie den Medicare-Betrug in Zukunft stoppen können.
Jason Jobes von Norwood Staffing ist besorgt, dass kleinere ACOs möglicherweise nicht über die richtigen Tools und das richtige Fachwissen verfügen, um Betrüger zu fassen, was sie finanziell hart treffen könnte. Er schlägt vor, dass spezialisierte Anbieter diesen ACOs helfen könnten, ihre Kosten besser zu verwalten und etwaige Verfehlungen aufzudecken, auch wenn dies kostspielig sein könnte. Jobes rät ACOs, die Verwendung medizinischer Codes genau zu überwachen und diese mit den Vorjahren zu vergleichen, um ungewöhnliche Muster zu erkennen.
Es gibt auch Bedenken, dass einige Organisationen möglicherweise die Augen vor Betrugsrisiken im Zusammenhang mit Medicare-Forderungen verschließen. NAACOS, eine Gesundheitsgruppe, möchte, dass die Regierung den Betrugsmeldungen von ACOs mehr Aufmerksamkeit schenkt und mit Medicare zusammenarbeitet, um die Art und Weise zu verbessern, wie diese verdächtige Aktivitäten melden.
Jobes befürchtet auch, dass zu viele Vorschriften die Bearbeitung legitimer Ansprüche verlangsamen und den Gesundheitsdienstleistern finanziell schaden könnten. Er hält es für entscheidend, ein Gleichgewicht zwischen der Verhinderung von Betrug und der Gewährleistung zu finden, dass die Anbieter ihre Finanzen ordnungsgemäß verwalten können.
NAACOS untersucht auch Bedenken hinsichtlich der Verwendung von Diabetes-Zubehör und Hauttransplantaten und fragt sich, ob ähnliche Probleme in Zukunft auch andere medizinische Produkte betreffen könnten. Mal sehen, was als nächstes in diesem hochtechnologischen Zeitalter passiert!
Issac Smith ist Spezialist für medizinische Abrechnung und Kodierung sowie Compliance und arbeitet für Medcare MSO
