Die Entscheidung der Centers for Medicare and Medicaid Service (CMS), ihre Qualitätsbewertungen für private Medicare Advantage-Krankenversicherungen neu zu berechnen, macht Schlagzeilen, wie das Wall Street Journal erstmals berichtete. Je höher die CMS-Sternebewertung (ein bis fünf Sterne), desto höher ist die Punktzahl der Krankenversicherung bei den CMS-Qualitätskriterien, was zu Bonuszahlungen durch die Agentur führt.
CMS-Sternebewertungen sind seit fast zwei Jahrzehnten der Goldstandard für Kostenträger – was veranlasst die Agentur also dazu, ihre Qualitätsbewertungen neu zu bewerten? CMS hat im Kalenderjahr 2023 ein neues statistisches Verfahren zur Berechnung der Bewertungen eingeführt. In den jüngsten von SCAN und Elevance beigelegten Fällen stellten die Unternehmen Fehler bei der Anwendung des neuen statistischen Verfahrens auf ihre Leitplanken durch CMS fest, die zu ungenauen Sternebewertungen führten.
Von den neuen Berechnungen werden nicht nur die Krankenkassen profitieren – alle Gesundheitsunternehmen und Millionen von Patienten werden davon profitieren.
Die CMS-Sternebewertungen legen die Messlatte für die Qualität der Versorgung fest, die Krankenkassen ihren Patienten bieten. Krankenkassen werden dazu angehalten, bei den CMS-Sternebewertungen möglichst hohe Punktzahlen zu erzielen. Das bedeutet, dass das Unternehmen Lösungen anbieten muss, die die HEDIS-Kriterien (Healthcare Effectiveness Data and Information Set) erfüllen, Versorgungslücken schließen und die Qualität der Versorgung und Versorgungskoordination für Patienten verbessern. So profitieren die Patienten von besseren Leistungen, besserer Versorgung und letztlich einer besseren Gesundheit. Nehmen wir zum Beispiel SCAN: Das Unternehmen konnte durch die erfolgreiche Anfechtung des CMS-Bewertungsprozesses 250 Millionen US-Dollar gewinnen und so die Leistungen für Mitglieder vor Kürzungen bewahren.
Von der digitalen Gesundheit und Diagnostik bis hin zu Pharmazeutika und Medizintechnik werden Krankenkassen daraufhin untersucht, wie sie ihre Auszahlungen in einer Zeit steigender Gesundheitskosten einsetzen. Gehen sie Partnerschaften mit einem Diagnostikunternehmen ein, um Krebsvorsorgeuntersuchungen anzubieten? Übernehmen sie höhere Anteile der Kosten für verschreibungspflichtige Medikamente für Patienten? Investieren sie in Fernversorgung und -überwachung bei chronischen Krankheiten?
CMS hat nicht verraten, ob wir auch in diesem Jahr mit Neuberechnungen rechnen können, aber da nun jeder von den Änderungen weiß, stellt sich die Frage, ob sie auch 2024 wieder in Kraft treten werden? Wird CMS vorsichtig sein und nach neuen Wegen suchen, um die Qualitätslatte höher zu legen?
Da die Krankenkassen angesichts der Neuberechnungen ihre Strategien ändern, müssen Unternehmen in der gesamten Gesundheitsbranche dasselbe tun. Mehr Budget eröffnet Möglichkeiten für Partnerschaften und Innovationen, die die Gesundheit der Patienten verbessern.
Krankenkassen suchen nach Lösungen, die nicht nur die Gesundheitsergebnisse verbessern, sondern auch die Sternebewertungen erhöhen. Ganz gleich, in welchem Bereich des Gesundheitswesens Sie tätig sind, stellen Sie sicher, dass Ihre Dienstleistungen und Produkte den Qualitätsmetriken entsprechen, die CMS Star Ratings bewertet, wie z. B. HEDIS-Maßnahmen, Patientenzufriedenheit und Pflegekoordination – und weisen Sie Ihre Wirkung nach. Sorgen Sie für genaue und transparente Berichtsprozesse, um Unstimmigkeiten zu vermeiden, die sich negativ auf die Bewertungen auswirken könnten. Der Schlüssel liegt darin, in fortschrittliche Datenanalyse- und Berichtssysteme zu investieren, um die Leistung kontinuierlich zu überwachen und zu verbessern.
Investieren Sie in Innovationen, die die Behandlungsergebnisse für Patienten verbessern können. Das bedeutet, dass Sie über Ihre internen Kapazitäten hinausgehen müssen. Erwägen Sie Partnerschaften mit Diagnostikunternehmen, digitalen Gesundheitsplattformen und Telegesundheitsdiensten, um eine umfassende und zugängliche Versorgung anzubieten – als Ergänzung zu Ihren bestehenden Lösungen. Einer der größten Bereiche mit ungedecktem Bedarf sind nach wie vor die Vorsorge- und chronische Pflegedienste. Investitionen in die Vorsorge, wie z. B. Krebsvorsorge, werden dazu beitragen, Versorgungslücken zu schließen und die Gesundheit der Patienten zu verbessern, was sich positiv auf die CMS-Sternebewertungen auswirkt.
Suchen Sie nicht nur nach Partnerschaften mit anderen Gesundheitsunternehmen, sondern bilden Sie strategische Allianzen mit einer Vielzahl von Anbietern, darunter Krankenhäuser, Kliniken und Fachärzte, um integrierte Versorgungsnetzwerke zu schaffen. Dies ist entscheidend für die Bereitstellung einer qualitativ hochwertigen, koordinierten Versorgung, die dazu beiträgt, die CMS-Qualitätsmaßstäbe zu erfüllen und die Patientenzufriedenheit zu verbessern.
Mein letzter Ratschlag ist, zusätzliche Mittel zu verwenden, um Ihre Patienten wirklich kennenzulernen. Arbeiten Sie mit Patienten und Gemeinden zusammen, um ihre Bedürfnisse und Vorlieben besser zu verstehen. Nutzen Sie diese Erkenntnisse, um patientenorientierte Pflegemodelle umzusetzen und Gemeinschaftsressourcen zu nutzen, um soziale Determinanten der Gesundheit anzugehen und so die Behandlungsergebnisse und die Zufriedenheit der Patienten zu verbessern.
Als praktizierender Arzt und leitender Angestellter im Gesundheitswesen, der an der Schnittstelle der wichtigsten Akteure des Gesundheitswesens – Pionieren, Anbietern, Patienten, Kostenträgern und politischen Entscheidungsträgern – sitzt, werde ich beobachten, wie sich die Branche anpasst und zum Besseren verändert.
Foto: Feodora Chiosea, Getty Images
Dr. Liz Kwo, MD, MBA, MPH, ist Chief Commercial Officer bei Everly Health, einem digitalen Gesundheitsunternehmen, das den Zugang zur virtuellen Krankheitsprävention, -diagnose und -behandlung erweitert.
Zuvor war Dr. Kwo stellvertretender Chief Clinical Officer bei Elevance und hat mehrere Unternehmen gegründet, darunter InfiniteMD (übernommen von Consumer Medical) und New Pathway Education and Technology Group (übernommen von EIC Education). Dr. Kwo sitzt im Vorstand von Asensus Surgical, Walmart Mexico, Central America, BlueWind Medical und ChroniSense.
Dr. Kwo ist die Autorin von Digital MD: Revolutionizing the Future of Healthcare und Moderatorin des DigitalMD Podcasts. Sie ist praktizierende Ärztin am Cambridge Health Alliance Hospital und Dozentin an der Harvard Medical School. Dr. Kwo ist Fachärztin für Präventivmedizin und Arbeitsmedizin und hat einen BA in Humanbiologie von der Stanford University, einen MD von der Harvard Medical School, einen MBA von der Harvard Business School und einen MPH von der Harvard TH Chan School of Public Health.
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