Komplexität ist im Allgemeinen der Feind der Effizienz. Wenn es viele verschiedene Möglichkeiten gibt, Dinge zu tun, wird es schwieriger, Prozesse zu rationalisieren (aus technischer oder gestalterischer Sicht). Aus Sicht der medizinischen Untersuchung gibt es einen Grund, warum es Spezialisten gibt: Um das umfassendste medizinische Informationsspektrum sofort zur Hand zu haben und sich ein bestimmtes Thema gut einprägen zu können, sind Hingabe, Engagement und Studium erforderlich, ganz zu schweigen davon, mit den neuesten Fortschritten Schritt zu halten und sogar zu lernen, zu unterscheiden, welche angeblichen „Fortschritte“ nur leeres Geschwätz sind und welche wirklich Substanz haben. Diese Erkenntnisse stammen normalerweise aus jahrelanger Ausbildung und der Konzentration auf ein enges Feld klinischer Einheiten. Nun kommen noch chirurgische Techniken hinzu, die neben diagnostischen Bewertungen ein Fähigkeitsprofil darstellen, das durch Übung verfeinert und durch Innovationen verbessert werden muss.
Es ist leicht zu verstehen, warum ein durchschnittlicher Arzt, sogar ein durchschnittlicher Neurochirurg, vor komplexen Erkrankungen oder Beschwerdebildern zurückschreckt. Dies gilt umso mehr in der heutigen Zeit der Konsolidierung medizinischer und chirurgischer Praxen, des negativen Drucks auf die Einkommen der Ärzte und der Inflation. Da immer mehr Ärzte (und insbesondere Chirurgen) für „jemand anderen“ arbeiten, möchte dieser „jemand andere“ das Beste aus seiner klinischen Zeit herausholen und die meisten werden in erster Linie auf der Grundlage der Anzahl der Eingriffe motiviert (es geht um die Anzahl und den Wert der verfahrensbezogenen Codes, aber das ist etwas komplizierter zu erklären; sehen Sie, Komplexität?).
Chirurgen teilen ihre „klinische Zeit“ größtenteils zwischen ihren Sprechstunden und ihren Operationstagen auf. Bei der Suche nach Möglichkeiten zur Steigerung des Volumens in einer chirurgischen Praxis geht es normalerweise darum, Chirurgen zu ermutigen, in der Praxis möglichst wenig Zeit für die Operation zu haben, d. h. mehr Patienten in einer Stunde zu sehen und dann während ihrer Operationstage so viele Patienten wie möglich zu operieren.
„Ergebnis“ ist in der Medizin der Begriff dafür, wie es dem Patienten nach einer Behandlung oder Operation geht. Versicherungsgesellschaften (einschließlich Medicare) beispielsweise machen keinen signifikanten Unterschied zwischen der Bezahlung des Eingriffs eines Chirurgen, unabhängig davon, ob der Patient ein „großartiges“, ein „gutes“, ein „mittelmäßiges“ oder sogar ein „schlechtes“ Ergebnis auf Behandlungsfehlerniveau hat. Sie erhalten die gleiche Erstattung. Und während ein größeres Programm einen besseren Tarif innerhalb des Netzwerks aushandeln kann, kann dies ein einzelner „besserer“ Chirurg im Allgemeinen nicht allein erreichen.
Daher erscheint es finanziell möglicherweise nicht vorteilhaft, mehr Zeit in die Untersuchung eines Patienten (z. B. mit Rückenschmerzen) zu investieren, um sicherzustellen, dass alle vernünftigen Möglichkeiten geprüft wurden und die genaue Schmerzquelle wirklich identifiziert wurde, um dann eine maßgeschneiderte Lösung für das Problem zu entwickeln, die die spezifischen Bedürfnisse des Patienten berücksichtigt. Mit anderen Worten: Durchschnittliche Chirurgen neigen dazu, die nächsten Schritte schneller abzuschätzen und so schnell wie möglich entweder eine „Operation“ oder „keine Operation“ durchzuführen. Sie entscheiden sich dafür, das „offensichtlichste“ Problem zu behandeln, anstatt tiefer zu blicken und sich die Zeit zu nehmen, andere mögliche Ursachen für diese Schmerzen zu testen und auszuschließen, die zunächst vielleicht nicht offensichtlich erscheinen.
Dieser „Fabrik“-Ansatz in der Medizin im Stil Henry Fords mag kaltherzig erscheinen, ist aber aus finanzieller Sicht durchaus sinnvoll. Wenn weniger Zeit mit jedem Patienten verbracht und mehr Patienten operiert werden, führt dies nicht zu einer übermäßigen Zahl von Kunstfehlerklagen, die Kostenerstattung an den Arbeitgeber/das Krankenhaus/die Private-Equity-Firma ist weitgehend unabhängig vom Behandlungsergebnis, und letztlich ist es weniger wichtig, sicherzustellen, dass der Patient „die besten“ Behandlungsergebnisse erhält, als „gut genuge“ Behandlungsergebnisse zu erzielen.
Mit der Zeit kann der Ruf eines Programms, das mehr auf Quantität als auf Qualität setzt, leiden. Wenn jedoch die Mehrheit der Patienten (aufgrund von Einschränkungen im Netzwerk und der Wahrnehmung, dass das durchschnittliche Versorgungsniveau für die meisten Wirbelsäulenoperationen immer noch ausreichend ist) in ein einzelnes Zentrum oder eine Gemeinschaftspraxis getrieben wird, spielt das möglicherweise keine Rolle.
Wenn also kein kontinuierlicher Beurteilungs- und Verbesserungsprozess eingeführt und vom Kliniker und/oder der Einrichtung genutzt wird, um sicherzustellen, dass die Indikationen strikt eingehalten werden und die Ergebnisse für Kliniker und Administratoren wichtig sind, sind „großartige“ Ergebnisse möglicherweise weniger wichtig – zumindest für die Administratoren, die die Programme leiten – als das Erreichen einer hohen Anzahl von Ergebnissen. Tatsächlich verfolgen die meisten großen Praxen die durchschnittlichen Ergebnisse der Patienten langfristig nicht signifikant. Sie verfolgen die „Morbiditäten und Mortalitäten“, aber wenn das Ergebnis weniger als hervorragend ist, aber keine klare „Morbidität“ (schlechtes „Ergebnis“) vorliegt, wird dies normalerweise nicht verfolgt.
Als Chirurgen reparieren wir gerne Dinge. Das ist unser Job. Und wenn wir mit Patienten mit sehr komplizierten Schmerzbildern konfrontiert sind, darunter auch solche, bei denen mehrere Organsysteme gleichzeitig zu einer Behinderung beitragen, haben wir es mit Ausreißern zu tun, die möglicherweise einen unverhältnismäßig großen Anteil unserer Sprechzeit beanspruchen (die die Hauptquelle des Operationsvolumens und damit der Einnahmen/Gehälter ist, die „geschützt“ werden müssen).
Wenn also das Gehalt eines Arztes eher von der Anzahl der chirurgischen Fälle abhängt als davon, wie hoch sein Ruf als „Bester“ in der Gemeinde ist, und man sich entscheiden muss, ob man eine Stunde mit einem Patienten verbringt, bei dem man 45 Minuten bis eine Stunde braucht, um alle Aspekte seines Zustands zu untersuchen, oder ob man eine Stunde mit sechs einfacheren Patienten verbringt, ist es leicht zu verstehen, warum sich jemand angewöhnt, den ersten Patiententyp zu behandeln, nur ein paar Minuten mit ihm zu verbringen und zu sagen: „Es tut mir leid, aber ich kann nichts mehr für Sie tun. Gehen Sie zur Schmerztherapie, um zu versuchen, Ihre Schmerzen in den Griff zu bekommen.“ Und dann wendet sich dieser Arzt schnell jemand anderem zu, jemandem, dem er seiner Meinung nach leichter helfen kann.
Leider führt dies dazu, dass Patient Nummer eins sich durch die medizinische Interaktion herabgesetzt, abgeschreckt und enttäuscht fühlt, und in manchen Fällen verschlimmert oder verursacht es Ängste, Depressionen und ein Gefühl von vermindertem Selbstwertgefühl. Schließlich wurde ihnen im Wesentlichen gesagt, dass mit ihnen nichts nicht stimmt. „Es ist alles in Ihrem Kopf.“ „Da kann man nichts machen.“ Wer würde nicht depressiv werden, wenn ihm im Wesentlichen keine guten Behandlungsmöglichkeiten präsentiert würden? Die Patienten fühlen sich, als wären sie „geghostet“ worden. Dieses „medizinische Gaslighting“ hat in letzter Zeit mehr Aufmerksamkeit erhalten, mit mehr als einem Dutzend Artikeln, Nachrichtenberichten oder Interviews zu diesem Thema in der Laienpresse sowie der medizinischen und wissenschaftlichen Gemeinschaft.
Ein Beispiel für diese komplexen medizinischen und neurologischen Erkrankungen ist die hypermobile Variante des Ehlers-Danlos-Syndroms. EDS-H, wie dieses Syndrom genannt wird, ist eine von vielen mit Hypermobilität verbundenen Erkrankungen und/oder Symptomen. Und selbst das Ehlers-Danlos-Syndrom selbst besteht aus mehr als einem Dutzend Subtypen, von denen einige eindeutig identifizierte genetische Muster zur Identifizierung aufweisen, andere noch nicht. Das Fehlen eines eindeutigen genetischen Tests für diese Erkrankungen bedeutet jedoch nicht, dass sie nicht erkennbar und identifizierbar sind. Und ich vermute, dass wir in den kommenden Jahren die Kombinationen genetischer Anomalien identifizieren werden, die miteinander in Verbindung stehen und mit denen sich möglicherweise sogar Schweregrad und Subtypen der Ausbreitung von Symptomen vorhersagen lassen.
Ein weiterer Aspekt der Behandlung komplexer neurologischer Erkrankungen ist die Bereitschaft des Arztes und/oder Chirurgen, sich weiterzubilden, mit anderen Ärzten aus anderen Fachgebieten zusammenzuarbeiten, die die sich überschneidenden Erkrankungen aus ihrer Sicht behandeln, und nach Wegen zu suchen, um neue Lösungen für alte Probleme zu finden. Auch das kostet Zeit – Zeit, die er von seinen klinischen Pflichten abziehen könnte, um ein paar mehr Patienten zu behandeln oder ein paar mehr Menschen zu operieren. Es erfordert auch die Bereitschaft, „ein paar Dollar mehr zu verdienen“ für die Weiterentwicklung der Wissenschaft und Kunst der Behandlung dieser Patienten zurückzulegen, ganz zu schweigen davon, dass es Geld kostet, alle diese Patienten im Auge zu behalten, ein Forschungsteam zu unterstützen, an Konferenzen teilzunehmen oder Artikel zu veröffentlichen – Geld, das die Verwaltung möglicherweise nicht als gut angelegtes Geld betrachtet.
Dieser Forschungsschwerpunkt passt möglicherweise nicht zu dem eher „unternehmensorientierten“ Ansatz, der mit der Arbeit als angestellter Chirurg einhergeht, wie man ihn in den eher „unternehmensorientierten“ Praxen von heute findet, wie z. B. in großen Gruppen im Besitz von Private Equity oder in den vielen Satelliteneinrichtungen im Besitz großer, sogar „akademischer“ Zentren, die in Wirklichkeit eine große Zahl von Nachwuchswissenschaftlern haben, die oft in kleine Krankenhäuser geschickt werden, um eine Praxis mit klinischem Volumen aufzubauen, aber in ihrer Forschungszeit nicht unterstützt werden. Schließlich praktizieren sogar „gemeinnützige“ Krankenhäuser die „gewinnorientierte“ Mentalität des „jede Kostenstelle muss mindestens die Gewinnschwelle erreichen“.
Es ist leicht zu verstehen, dass diese Patienten mit komplizierteren Erkrankungen möglicherweise weniger priorisiert werden oder sogar auf nicht-chirurgische Lösungen umgeleitet werden, da die Gruppen von Ärzten und Chirurgen immer größer werden und die Institutionen immer mehr Druck auf ihre Chirurgen ausüben, „die schwere Arbeit“ zu leisten, nämlich Einnahmen für ihre Einrichtung zu generieren. Außerdem könnte bei den heutigen, an Kennzahlen orientierten Beurteilungen der Ärzte der Wert der Behandlung dieser Randpatienten aus den Augen verloren werden und der Fokus auf die leichtere Arbeit der Behandlung einfacher Probleme gelegt werden. Einige dieser komplizierten Leiden wie EDS-H weisen aufgrund der zugrunde liegenden Bänder- und Weichteildefekte höhere Komplikationsraten auf, und höhere Komplikationsraten könnten sich negativ auf die Erfolgsstatistiken eines Arztes auswirken. Und in einem auf Statistiken basierenden Gehalts-/Vergütungssystem möchten Chirurgen in der Regel nicht weniger bezahlt werden für die gleiche Arbeit.
Wenn jedoch jemand den Ruf hat, Hilflosen helfen und die schwierigsten Erkrankungen lindern zu können, kann (und sollte) er mehr verlangen als ein „durchschnittlicher“ Chirurg. Und dieses System existiert tatsächlich. Es ist nur schwer, sich als solcher abzuheben, wenn man sich nicht die zusätzliche Zeit nimmt, veröffentlicht, was man tut, die Bevölkerung – und die überweisenden Quellen – über den Wert einer Spezialisierung aufklärt. Mit Liebe zum Detail und der Bereitschaft, das große Ganze zu sehen und zuzuhören, können diese komplexeren Erkrankungen entschlüsselt werden.
Ich sage nicht, dass der durchschnittliche Wirbelsäulenchirurg nicht empathisch ist, aber Empathie wird rationiert, wenn eine Praxis mit hohem Patientenaufkommen von der Verwaltung, die die Patienten nicht in der Klinik sieht, einer Praxis mit hoher Qualität vorgezogen wird. Einen Kliniker/Chirurgen zu finden, der die Komplexität dieser Erkrankungen verstehen kann, ist nicht einfach, aber für den Patienten lohnend. Komplexität mag der Feind der Effizienz sein, aber sie war auch die Voraussetzung für die Entwicklung des Lebens, ist verantwortlich für Evolution und technologische Innovation und für den Wert der anspruchsvollsten künstlerischen und kulturellen Entwicklungen.
Und in vielerlei Hinsicht kann Komplexität die Würze des Lebens sein. Finden Sie einfach jemanden, der sie mit Ihnen genießt.
Bildnachweis: Michael Dorausch, flickr
Dr. Arthur L. Jenkins, III MD FACS FAANS ist ein staatlich anerkannter Neurochirurg mit Spezialisierung in der Facharztausbildung, der sich in seiner „akademischen“ Privatpraxis (Jenkins NeuroSpine) auf Wirbelsäulenchirurgie spezialisiert hat. Er hat ein Dutzend minimalinvasive Behandlungen entwickelt, um die Operationsergebnisse für Patienten mit Erkrankungen von der Schädelbasis bis zum Steißbein zu verbessern; außerdem besitzt er Patente und Patentanmeldungen für ein Dutzend verschiedener Methoden zur Verbesserung der Patientenergebnisse. Er entwickelt neue Behandlungen mit akademischen Forschern, Biotechnologie-Start-ups und Experten aus Privatpraxen in mehreren Bereichen. Er ist spezialisiert auf minimalinvasive Behandlungen zur Verkürzung der Genesungszeiten und Verbesserung der Ergebnisse sowie auf seltene, wenig verstandene Erkrankungen, bei denen seine Erkenntnisse Leben verändern. In seinen Praxen und Krankenhäusern in der Region New York City behandelt er Patienten aus aller Welt mit seiner Kombination aus Leidenschaft, Einfühlungsvermögen und beispiellosen diagnostischen und chirurgischen Fähigkeiten. Er steht auf allen Listen der besten Ärzte, für die er in Frage kommt, darunter: Vitals „Top 1 %“ der Neurochirurgen, die „Top-Ärzte“-Liste von Castle Connelly für die Region New York, die USA und für Krebs, die „Top-Ärzte“ des New York Magazine und VIELE andere.
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