Während wertorientierte Zahlungsmodelle in der Theorie großartig klingen, zeigen Untersuchungen, dass sich viele Anbieter in der Grundversorgung nicht an diesen Modellen beteiligen.
In den letzten 14 Jahren haben die Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) sowie mehrere Bundesstaaten wertorientierte Versorgungsmodelle für die Primärversorgung eingeführt. Ziel ist es, vom gebührenbasierten Modell abzurücken, bei dem die Versorgung nach Leistungsumfang bezahlt wird, und stattdessen die Bezahlung an die Qualität der erbrachten Versorgung und die Möglichkeit zur Kostensenkung zu knüpfen.
Dennoch erhalten nur 46 % der Allgemeinmediziner eine wertorientierte Vergütung, wie aus einer Umfrage aus dem Jahr 2022 hervorgeht. Und kleinere Praxen mit weniger Ressourcen beteiligen sich noch seltener an einer wertorientierten Versorgung.
Was also hält die Primärversorgung zurück? Eine kürzlich vom Commonwealth Fund veröffentlichte und von Forschern bei Mathematica durchgeführte Studie gibt Aufschluss darüber. Sie ergab, dass Anbieter in der Primärversorgung tatsächlich sehr an wertorientierten Versorgungsmodellen interessiert sind, aber finanzielle Hürden, Personalmangel und Dokumentationsaufwand sie daran hindern, diese Modelle umzusetzen.
„Die Hausärzte waren eigentlich sehr begeistert von den Zielen wertorientierter Vergütungsmodelle für die Grundversorgung“, sagte Ann O’Malley, MD, Senior Fellow bei Mathematica Policy Research und Co-Autorin der Studie, in einem Interview. „Sie denken … der Wunsch, die Grundversorgung zu stärken und die Qualität zu verbessern, ist wirklich lobenswert. Das Problem liegt in der tatsächlichen Umsetzung. Ihre Begeisterung wurde durch die vielen Herausforderungen gedämpft, mit denen sie konfrontiert waren.“
Dem Bericht und anderen Experten zufolge gibt es jedoch Möglichkeiten, Hausärzten die Einführung von VBC zu erleichtern. Zu diesen Lösungen gehören die Schaffung von Anreizen, um mehr Ärzte zu ermutigen, in die hausärztliche Versorgung zu gehen, und das Anbieten höherer Vorauszahlungen an Ärzte.
„Auf dem Papier großartig“
Die Studienforscher befragten 12 Hausärzte in Führungspositionen und andere Experten der Primärversorgung. Sie führten auch Fokusgruppen mit 17 Hausärzten im direkten Umfeld durch, die zuvor noch nicht an wertorientierten Versorgungsmodellen teilgenommen hatten. Die Teilnehmer kamen aus 18 Bundesstaaten und praktizierten in ländlichen, vorstädtischen und städtischen Gemeinden in unabhängigen Praxen, Gruppenpraxen, Gesundheitssystemen und staatlich anerkannten Gesundheitszentren.
Ein Teilnehmer einer Fokusgruppe meinte: „Wenn ich den Begriff höre, [value-based payment]denke ich: ‚Auf dem Papier großartig, in der Realität unmöglich umzusetzen.‘“
Die Teilnehmer gaben an, dass sie mit zahlreichen finanziellen Hürden konfrontiert seien. So mangelt es beispielsweise an der Beteiligung privater Kostenträger, was dazu führt, dass die Praxen nicht genügend Mittel erhalten, um Änderungen an ihrer Gesundheitsversorgung vorzunehmen. Laut Health Care Payment Learning & Action Network hat der private Sektor mit 16,5 % den niedrigsten Anteil an Gesundheitsausgaben bei alternativen Zahlungsmodellen mit zweiseitigem Risiko, verglichen mit 38,9 % bei Medicare Advantage.
Darüber hinaus stellen die Gesundheitssysteme den primären Gesundheitsdienstleistern nicht genügend Ressourcen zur Verfügung, um eine wertorientierte Versorgung erfolgreich zu gestalten, so der Bericht. Zwei Ärzte gaben an, dass das Gesundheitssystem, als sie mehr Krankenschwestern für ihre Praxis anforderten, zwar eine Krankenschwester einstellte, sie aber in der Unternehmenszentrale unterbrachte.
Kleine, unabhängige Praxen in ländlichen Gemeinden stehen vor noch größeren finanziellen Hürden.
„Hausärzte, die ländliche Bevölkerungen versorgen, stehen vor vielen Herausforderungen, da diese Bevölkerung, offen gesagt, weniger Zugang zu allen Arten der Gesundheitsversorgung hat“, sagte O’Malley. „Und sie haben weniger Ressourcen, sodass die Größe ihrer Patientenpopulation oft nicht so groß ist wie in einer städtischen Praxis. … Ihre Fähigkeit, an diesen Modellen teilzunehmen, ist sowohl aus Ressourcensicht als auch allein aufgrund der schieren Patientenzahl etwas eingeschränkt. Man muss eine bestimmte Anzahl von Patienten haben, um wirklich an diesen Modellen teilnehmen zu können.“
Der Bericht fügte hinzu, dass wahrscheinlich mehr Hausärzte an einer wertorientierten Versorgung interessiert wären, wenn der Personalmangel behoben würde. Die Teilnehmer stellten fest, dass „die Einschreibung in eine [value-based payment] „Das Modell, von dem manche meinen, es würde ihren Arbeitsaufwand erhöhen, ohne ihre Herausforderungen zu verringern, ist überwältigend.“
Auch die Dokumentation, auch im Hinblick auf Qualitätsmaßnahmen, stellt für Anbieter in der Primärversorgung eine Herausforderung dar.
„Bei wertorientierten Zahlungen wird großer Wert auf Qualitätsmaßstäbe gelegt“, sagte O’Malley. „Eine der Herausforderungen bei Qualitätsmaßstäben besteht darin, dass es wirklich schwierig ist, Qualität gut zu messen, insbesondere in der Primärversorgung, wo viele Patienten möglicherweise schon fortgeschrittenen Alters sind und viele chronische Krankheiten haben. Einige der derzeit weit verbreiteten Qualitätsmaßstäbe sind für die komplexeren Patienten, die Allgemeinmediziner behandeln, klinisch nicht immer angemessen, insbesondere nicht für die Medicare-Patienten.“
Der Präsident der American Medical Association wiederholte viele der im Bericht dargelegten Herausforderungen.
„Die Forschung der AMA hat ergeben, dass es zahlreiche Hindernisse gibt, darunter die Komplexität der Modelle und die erheblichen Unterschiede zwischen wertorientierten Versorgungsvereinbarungen der Kostenträger“, sagte Bruce A. Scott, MD, Präsident der AMA. „Diese Komplexität und mangelnde Abstimmung stellen für viele Hausärzte, die an solchen Vereinbarungen teilnehmen, einen hohen Verwaltungsaufwand dar – und sind ein erhebliches Hindernis für diejenigen, die eine Einführung in Erwägung ziehen. Dies gilt in überproportionalem Maße für kleine, ländliche, soziale und unabhängige Praxen, die bereits unterfinanziert und überlastet sind.“
Was muss sich ändern
Auch die Hausärzte im Gesundheitswesen haben mehrere mögliche Lösungen genannt. Um beispielsweise die finanziellen Hürden für kleinere Praxen zu überwinden, müssen die Ärzte mehr Vorschusszahlungen leisten. Außerdem müssen die Hausärzte im Gesundheitswesen mehr Mitspracherecht bei der Verteilung der Ressourcen des Gesundheitssystems haben, beispielsweise bei der Personalbesetzung der Kliniken.
O’Malley fügte hinzu, dass die Mittel für die Grundversorgung erhöht werden müssten.
„Die Vergütungssätze für Dienstleistungen sind ziemlich verzerrt“, sagte sie. „Die Primärversorgung wird im Vergleich zu ihren Facharztkollegen relativ unterbezahlt, und die Vergütungssätze für Dienstleistungen sind veraltet, und das schon seit Jahrzehnten. Das ist also eine Sache, die sich ändern muss, denn diese Modelle basieren immer noch auf einem System der Dienstleistungen, und solange dieses zugrunde liegende System der Dienstleistungen nicht korrigiert wird, wird es die Fähigkeit dieser Modelle beeinträchtigen, Ärzte für ihre Leistungen zu gewinnen.“
Um dem Fachkräftemangel entgegenzuwirken, müssen bessere Anreize geschaffen werden, um Menschen zu ermutigen, in die Primärversorgung zu gehen. Dazu gehören Programme wie Schuldenerlass für Ärzte in unterversorgten Gebieten und Ausbildungsunterstützung, um Ärzten zu helfen, eine wertorientierte Versorgung erfolgreich durchzuführen.
Die Teilnehmer empfahlen außerdem, „Leistungskennzahlen weniger belastend und relevanter“ zu gestalten, etwa durch eine Verringerung der Anzahl von Qualitätskennzahlen und die Verwendung zustandsspezifischer Kennzahlen.
„Sie würden es begrüßen, wenn weniger Wert auf die Dokumentation von Qualitätsmaßstäben und Risikobewertungen gelegt würde und stattdessen mehr Wert auf die Dinge gelegt würde, die für Patienten und Leistungserbringer wirklich wichtig sind“, so O’Malley.[This includes] Verbesserung des Zugangs zur Grundversorgung, Gewährleistung einer kontinuierlichen, vertrauensvollen Beziehung zu einem Hausarzt, der den Patienten gut kennt, und Erfüllung der Bedürfnisse des Patienten.“
Scott von der AMA fügte hinzu, dass „für eine nachhaltigere Einführung von VBC-Zahlungsvereinbarungen die Notwendigkeit von breiteren, vorhersehbareren Möglichkeiten für Allgemeinmediziner (neben anderen Ärzten) zur Teilnahme an solchen Bemühungen von zentraler Bedeutung ist. Dies kann nur erreicht werden, wenn Allgemeinmediziner stärker an der Gestaltung und Umsetzung dieser Vereinbarungen mitwirken.“
Ein anderer Experte sagte, er stimme vielen der im Bericht dargelegten Empfehlungen zu, merkte jedoch an, dass es für kleine, unabhängige Praxen immer noch schwierig sein werde. Es gebe jedoch Unternehmen, die daran arbeiten, unabhängige Hausarztpraxen zu unterstützen, sagte Tyler Giesting, Direktor für Gesundheitswesen und Biowissenschaften bei West Monroe in Chicago. Unternehmen, die auf Werten basierende Unterstützung bieten, wie Privia und Aledade, arbeiten mit unabhängigen Praxen zusammen und stellen ihnen Ressourcen zur Verfügung, um eine auf Werten basierende Versorgung erfolgreich zu gestalten.
„Ich denke, dort hat man wahrscheinlich die größten Fortschritte gesehen, bei den Gruppen, die die unabhängigen Ärzte unterstützen“, sagte Giesting in einem Interview. „Ich würde erwarten, dass das so weitergeht. Vieles davon ist auf Medicare Advantage ausgerichtet, aber nicht ausschließlich. Es wird immer noch langsam vorangehen.“
Letztlich möchte O’Malley, dass der Input der Allgemeinmediziner in wertorientierten Modellen „stark“ berücksichtigt wird.
„Wir müssen mehr Allgemeinmediziner in [these models] und wir müssen uns der Herausforderungen bewusst sein, denen sie in der täglichen Praxis gegenüberstehen“, sagte sie.
Foto: atibodyphoto, Getty Images
