Anbieter geben jährlich mehr als 10 Milliarden Dollar für die Überprüfung und Verwaltung abgelehnter Ansprüche aus, die bei der ersten Einreichung hätten bezahlt werden müssen. Medicare Advantage-Pläne (MA) sind besonders problematisch, da mehr als die Hälfte ihrer Ablehnungen letztendlich aufgehoben werden, was bedeutet, dass sie ursprünglich hätten bezahlt werden müssen. Der Zeit- und Kostenaufwand für die Untersuchung und Anfechtung dieser Ansprüche führt dazu, dass Anbieter dringend benötigte Einnahmen verlieren, insbesondere da sie oft nicht die Zeit haben, gegen jede Ablehnung Einspruch einzulegen.
Einer aktuellen Umfrage zufolge betragen die durchschnittlichen Kosten für die Anfechtung einer Ablehnung derzeit 43,84 US-Dollar. Die Umfrage ergab auch, dass Anbieter „durchschnittlich drei Überprüfungsrunden mit den Kostenträgern durchführen, um letztendlich für die Ablehnung anfänglicher Ansprüche bezahlt zu werden“, wobei jede Runde bis zu 60 Tage dauert. Es ist leicht zu erkennen, wie verheerend Ablehnungen den Umsatzzyklus eines Anbieters beeinflussen.
Von allen Ablehnungen werden klinische Ablehnungen – solche, die auf medizinischer Notwendigkeit, Pflegegrad und Krankenhausaufenthaltsdauer beruhen – zunehmend problematisch.
Schwerpunktsetzung: Prävention vs. Management
Angesichts der derzeitigen personellen und finanziellen Einschränkungen wären die Anbieter gut beraten, von vornherein alles zu tun, um Ablehnungen zu vermeiden. Immer mehr Organisationen bilden ein eigenes Team, das genau das tut. Das ist ein kluger Schachzug, der erhebliche Vorteile bringen kann.
Das Ablehnungsmanagement, also die Bearbeitung einer Ablehnung im Nachhinein, ist ein ressourcenintensiver und kostspieliger Prozess. Es erfordert umfangreiche Recherchen und Anrufe bei den Kostenträgern, um die Grundursache zu ermitteln. Dann folgt der langwierige Prozess der Zusammenstellung der unterstützenden Unterlagen und der Erstellung eines Einspruchsschreibens. In der Zwischenzeit bleibt das dem Anbieter geschuldete Geld auf dem Bankkonto des Kostenträgers und fließt in dessen Cashflow statt in den des Anbieters.
Bei der Prävention hingegen geht es darum, systemische Umsatzzyklustrends zu identifizieren, die für das Unternehmen problematisch sind. Ein engagiertes Team kann diese Probleme gründlich untersuchen, eine Lösung finden und dann Arbeitsablaufverbesserungen und Schulungen implementieren, um die Probleme zu beheben. Außerdem ist es ihre Aufgabe, die Intervention im Laufe der Zeit zu verfolgen, um sicherzustellen, dass nachhaltige Verbesserungen erzielt werden.
Die oberste Priorität eines Denial-Management-Teams besteht darin, eine Ablehnung erfolgreich aufzuheben, während die oberste Priorität eines Denial-Prevention-Teams darin besteht, Lösungen zu identifizieren und zu implementieren, die Ablehnungen von vornherein verhindern.
Aufgaben eines Denial-Prevention-Teams
Die erste Priorität eines Präventionsteams besteht darin, die First-Pass-Daten zu untersuchen, um die Ablehnungen mit dem höchsten Volumen und den höchsten Kosten zu identifizieren. Bei dieser Untersuchung sollten Ablehnungen ambulanter Behandlungen, insbesondere für Chemotherapie, Biologika und hyperbare Behandlungen, ganz oben auf der Liste stehen. Als nächstes sollten Labore sowie Physio- und Ergotherapie folgen. Labore sind zwar kostengünstig, haben aber ein sehr hohes Volumen. Sie zu verhindern ist die einzige Möglichkeit, Einnahmeverluste zu vermeiden. Schließlich sollten Ablehnungen stationärer Behandlungen untersucht werden, wobei insbesondere auf die Pflegestufen und Herabstufungen von stationären zu OBS-Behandlungen geachtet werden sollte.
Bei der Analyse von Daten ist es wichtig, nach Gemeinsamkeiten zu suchen, wie z. B. Zahler, Anbieter, Standort oder Diagnose. Die Überprüfung dieser Ablehnungen einzeln hilft dabei, festzustellen, in welchen Bereichen weitere Untersuchungen und Maßnahmen erforderlich sind.
Sobald Probleme identifiziert wurden, besteht der nächste Schritt darin, die Anbieter über diese Probleme zu informieren und ihnen zu erklären, wie sie diese in Zukunft vermeiden können. In vielen Fällen sind sich die Anbieter nicht bewusst, dass ihre Handlungen zur Ablehnung von Ansprüchen führen. Im Rahmen dieser Aufklärung sollten die Anbieter darauf aufmerksam gemacht oder daran erinnert werden, wie wichtig es ist, die Richtlinien zur nationalen Deckungsbestimmung (National Coverage Determination, NDC) und zur lokalen Deckungsbestimmung (Local Coverage Determination, LCD) einzuhalten.
Verfolgung und Messung des Erfolgs
Die einzige Möglichkeit, herauszufinden, ob eine Intervention funktioniert, besteht darin, ihren Erfolg zu verfolgen. Dazu sollten die umgesetzten Änderungen und die eingesparten Kosten gehören. Darüber hinaus ist es wichtig, zu identifizieren und zu verfolgen, worauf der Erfolg – oder Misserfolg – zurückzuführen ist. So können bei Bedarf Kurskorrekturen vorgenommen werden. Um proaktive Interventionen zu ermöglichen, sollte alle drei Monate eine Nachuntersuchung durchgeführt werden.
Natürlich kann es schwierig sein, zu kontrollieren, ob die an der Prozessverbesserung Beteiligten, wie z. B. Anbieter, die neuen Arbeitsabläufe einhalten. Ein detaillierter Bericht über den Fortschritt kann ihnen helfen, ihre Rolle für den Erfolg besser zu verstehen.
Die Verhinderung von Verleugnung ist eine langfristige Initiative, die nicht über Nacht gelingt. Der Schlüssel zum Erfolg sind daher Sorgfalt und Ausdauer.
Zusammenarbeit und kontinuierliche Verbesserung
Neben der Verfolgung und Messung des Erfolgs ist es auch wichtig, mit Managed-Care-Vertragsteams zusammenzuarbeiten, um sicherzustellen, dass alle mit den Kostenträgern verbundenen Probleme gelöst werden. Das Ziel sollte darin bestehen, Daten aus den Ergebnissen zu verwenden, um Kostenträger für die Nichteinhaltung von Richtlinien, Leitlinien oder Vertragsbedingungen zur Rechenschaft zu ziehen.
Die Erfahrungen des Teams zur Verhinderung von Ablehnungen können genutzt werden, um künftige Vertragsklauseln zu unterstützen, die diese Probleme proaktiv angehen. Dazu gehören häufig Einspruchsfristen und Prüfungsfristen.
Es kann auch hilfreich sein, den gemeinsamen Betriebsausschuss der Organisation in die Initiative zur Verhinderung von Verweigerungen einzubeziehen. Der Ausschuss sollte die Erkenntnisse aus den Untersuchungen zur Verhinderung von Verweigerungen sowie alle anderen wichtigen Daten überprüfen, die hilfreich sein könnten.
Berechnung des ROI bei der Denial-Prevention
Der effektivste Weg, den Nutzen von Ablehnungspräventionsmaßnahmen zu ermitteln, besteht darin, die Verbesserungsrate als Prozentsatz der zusätzlichen Erstattung über einen bestimmten Zeitraum zu betrachten. Die Kosteneinsparungen durch die Vermeidung von Nacharbeiten sollten in diese Berechnung einbezogen werden. Dies liefert eine vernünftige Schätzung der durch Ablehnungspräventionsmaßnahmen erzielten Einsparungen.
Alles zusammenfügen
Geringe Margen und hohe Kosten haben für Anbieterorganisationen ein schwieriges Umfeld geschaffen. Da die Zahl der abgelehnten Ansprüche in den letzten Jahren deutlich gestiegen ist, ist auch der Zeit- und Ressourcenaufwand für die Verwaltung dieser Ablehnungen gestiegen. Ein besserer Ansatz besteht darin, ein Ablehnungspräventionsteam einzurichten, das Möglichkeiten zur Implementierung von Prozessverbesserungen identifiziert, um Ablehnungen proaktiv zu verhindern. Auf diese Weise können Sie den Umsatzzyklus nachhaltig verbessern und langfristig finanziell tragfähig bleiben.
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Rhonda Kamenick ist Senior Director of CRC Operations (Clinical Appeal Team) für Conifer Health Solutions. Zuvor arbeitete Rhonda 20 Jahre lang für Advocate Health, zuletzt als Director of Revenue Recovery im Mittleren Westen (Wisconsin und Illinois), wo sie für die Verhinderung von Verweigerungen (sowohl im Krankenhaus als auch beruflich), klinische Einsprüche sowie staatliche und kommerzielle Prüfungen zuständig war.
Rhonda ist ursprünglich ausgebildete Krankenschwester und hat ihr breites klinisches Wissen genutzt, um die Lücke zwischen Betrieb und Umsatzzyklus zu überbrücken und gleichzeitig Hand in Hand daran zu arbeiten, Arbeitsverweigerungen zu verhindern. In den letzten zehn Jahren hat sie die Abteilung für Ablehnungsprävention von einer 0,5-Vollzeitstelle auf über 60 Vollzeitmitarbeiter ausgebaut.
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