Laut einem aktuellen KFF-Bericht erhielten Medicare Advantage-Versicherer im Jahr 2022 etwa 46,2 Millionen Anträge auf vorherige Genehmigung, gegenüber 36,5 Millionen im Jahr 2021. Von diesen 46,2 Millionen Anträgen wurden 7,4 % (3,4 Millionen) von den MA-Versicherern ganz oder teilweise abgelehnt, gegenüber 5,8 % im Jahr 2021.
Die Analyse von KFF verwendete Daten, die von MA-Versicherern an die Centers for Medicare and Medicaid Services übermittelt wurden. Fast alle MA-Versicherten müssen für bestimmte Leistungen, wie etwa teurere Leistungen, stationäre Krankenhausaufenthalte und Chemotherapie, eine vorherige Genehmigung einholen. Diese Praxis ist jedoch in letzter Zeit in die Kritik geraten, da Gesetzgeber und andere Befürworter sagen, dass sie die Behandlung verzögert und die Ärzte belastet. Um diese Bedenken auszuräumen, hat CMS drei Regeln verabschiedet, die den Prozess effizienter gestalten und die Kriterien für die vorherige Genehmigung klarstellen sollen.
Die KFF-Forscher stellten außerdem fest, dass im Jahr 2022 nur gegen 9,9 % der abgelehnten Anträge auf Vorabgenehmigung Einspruch erhoben wurde. Dies ist vergleichbar mit den Vorjahren, in denen im Jahr 2021 nur 10,6 % der Ablehnungen angefochten wurden.
„Die niedrige Einspruchsquote kann darauf zurückgeführt werden, dass die Versicherten nicht wissen, dass sie gegen eine Ablehnung Einspruch einlegen können, oder dass sie das Einspruchsverfahren einschüchternd finden“, sagten die Forscher. „Eine frühere KFF-Umfrage ergab, dass viele Menschen, deren Antrag abgelehnt wird, darunter auch Medicare-Versicherte, über ihre Deckung verwirrt sind und nicht wissen, wie sie bei ihrem Plan Einspruch einlegen können.“
Obwohl Einsprüche nicht häufig sind, zeigt der Bericht, dass die meisten von ihnen erfolgreich sind. Im Jahr 2022 wurden 83,2 % der abgelehnten Anträge auf vorherige Genehmigung, gegen die Einspruch erhoben wurde, letztlich aufgehoben, ähnlich wie in den Vorjahren.
„Dies wirft die Frage auf, ob der ursprüngliche Antrag hätte genehmigt werden sollen, obwohl es auch darauf hinweisen könnte, dass dem ursprünglichen Antrag die erforderlichen Unterlagen zur Rechtfertigung der Dienstleistung fehlten“, heißt es in dem Bericht. „In beiden Fällen mussten die Patienten möglicherweise aufgrund des vorherigen Genehmigungsverfahrens mit Verzögerungen bei der Inanspruchnahme von Dienstleistungen rechnen, die letztlich genehmigt wurden.“
Auch hinsichtlich der Vorabgenehmigung gibt es zwischen den Versicherern große Unterschiede. KFF hat Folgendes festgestellt:
Humana hatte im Jahr 2022 die meisten Anträge auf vorherige Genehmigungen pro MA-Versichertem (2,9 Anträge), Kaiser Permanente die wenigsten (0,5 Anträge). CVS lehnte den höchsten Anteil der Anträge ab (13 %), Anthem den niedrigsten Anteil (4,2 %). Cigna hatte den höchsten Anteil abgelehnter Anträge auf vorherige Genehmigungen, gegen die Einspruch erhoben wurde (50,4 %), Kaiser Permanente den niedrigsten Anteil (3,5 %). Centene hatte den höchsten Anteil abgelehnter Anträge, die nach einem Einspruch aufgehoben wurden (95,3 %), und Humana hatte den niedrigsten Anteil (68,4 %).
„Obwohl alle Medicare Advantage-Versicherer für zumindest einige Leistungen eine vorherige Genehmigung verlangen, gibt es zwischen den Versicherern und Plänen Unterschiede hinsichtlich der spezifischen Leistungen, für die diese Anforderungen gelten“, so die Forscher. „Darüber hinaus haben Versicherer die Möglichkeit, für bestimmte Leistungserbringer auf die vorherige Genehmigungspflicht zu verzichten, beispielsweise im Rahmen risikobasierter Verträge oder durch „Gold Carding“-Programme, die Leistungserbringer von der Genehmigungspflicht befreien, die in der Vergangenheit die Richtlinien des Versicherers zur vorherigen Genehmigung eingehalten haben.“
Einige Versicherer reduzieren ihre Anforderungen an die vorherige Genehmigung. LA Care Health Plan gab diesen Monat bekannt, dass es 24 % der Codes, die eine vorherige Genehmigung erfordern, entfernt hat. Blue Cross Blue Shield of Massachusetts, Blue Cross Blue Shield of Michigan und Point32Health haben kürzlich ebenfalls ihre Codes für die vorherige Genehmigung reduziert.
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