In einem Jahr großer Umbrüche im Gesundheitswesen – mit KI, GLP-1, Debatten über Gesundheitsgerechtigkeit und vielem mehr – darf die Qualität der Gesundheitsversorgung nicht außer Acht gelassen werden. Das National Committee for Quality Assurance (NCQA) hat kürzlich bestätigt, dass seine Standards für die Zulassung im Jahr 2025 geändert werden, um den Anforderungen der sich entwickelnden Gesundheitslandschaft besser gerecht zu werden. Die vorgeschlagenen Standardaktualisierungen für die Akkreditierungsprogramme 2025 erfordern zwar zusätzliche Investitionen von Gesundheitsorganisationen, sind jedoch von grundlegender Bedeutung für die Gewährleistung der Qualitätssicherung im täglichen Gesundheitswesen.
Berechtigungsvergabe und Netzwerküberwachung werden häufig als Bereiche für proaktive Optimierung übersehen. Daher verfügen Gesundheitsorganisationen in der Regel nicht über ausreichende Lösungen, um die gesetzlichen Anforderungen rechtzeitig zu erfüllen. Angesichts der steigenden Compliance-Erwartungen ist es für Gesundheitsorganisationen wichtiger denn je, Effizienzen und Innovationen zu schaffen oder zu finden, um diese Erwartungen zu erfüllen.
Qualität der Gesundheitsversorgung und Zertifizierung im heutigen US-Gesundheitswesen
Gesundheitsorganisationen haben die Akkreditierung (den Prozess der Überprüfung der Berechtigung eines Anbieters, eine sichere und qualitativ hochwertige Versorgung zu bieten) bisher durch manuelle Prozesse und ausgelagerte – in der Regel langsame und teure – Dienste gelöst. Dies lag teilweise an der Komplexität der Interpretation der Überprüfungsergebnisse. Die Durchführung dieser Überprüfungen erfordert angesichts der Vielfalt der Ergebnisse aus einer Vielzahl von Quellen und der schieren Menge an Anbietertypen umfassende Erfahrung und Kenntnisse.
Diese manuellen Prozesse und teuren Systeme und Dienste haben Lücken im Compliance-Prozess hinterlassen. Die manuelle Berechtigungsvergabe ist nicht darauf vorbereitet, neue Richtlinien effektiv umzusetzen – darunter verkürzte Zeitrahmen, eine Zunahme der zu erfassenden Datentypen und eine kontinuierliche Netzwerküberwachung.
Obwohl die Akkreditierung ein obligatorischer Compliance-Schwerpunkt für alle Gesundheitsorganisationen ist, ist sie einer der am meisten übersehenen Bereiche für Optimierungen, die erhebliche Zeit- und Kosteneinsparungen bringen können. Darüber hinaus hat die Optimierung der Akkreditierung positive Auswirkungen auf die Verwaltung vertrauenswürdiger Netzwerke, die eine qualitativ hochwertige Patientenversorgung bieten.
Die Kosten einer ineffizienten Akkreditierung sind höher als Sie denken, aber eine kontinuierliche Überwachung könnte das Risiko verringern
Die Akkreditierung ist keine einmalige Angelegenheit. Gesundheitsorganisationen müssen darauf vorbereitet sein, die Akkreditierung und erneute Überprüfung von Anbietern in mehreren Abständen durchzuführen. Eine ineffiziente Überwachung der Anbieter zwischen den Akkreditierungsereignissen hat schwerwiegende Folgen, und diese Folgen werden mit den vorgeschlagenen NCQA-Updates wahrscheinlich noch zunehmen. Zu den kritischsten davon gehören:
Patientensicherheit. Die Sicherheit der Patienten steht im Mittelpunkt der Zulassung und Verifizierung. Die Identifizierung bestehender und neuer Disziplinarmaßnahmen, Lizenzentzug oder Sanktionen oder anderer nachteiliger Maßnahmen kann auf potenzielle Risiken für die Patientensicherheit hinweisen. Eine kontinuierliche Überwachung ist der beste Weg, um auf dem Laufenden zu bleiben und die Patientensicherheit an erste Stelle zu setzen. Berechtigung für Bundesprogramme und Betrugsprävention. Das US Government Accountability Office schätzt, dass jedes Jahr allein über Medicare und Medicaid 100 Milliarden US-Dollar zu Unrecht gezahlt werden. Hunderte von Fällen werden jedes Jahr vor Gericht gestellt, wobei Milliarden an die Bundesregierung zurückgezahlt werden. Die Netzwerküberwachung hilft dabei, Betrug und Ausschlusslisten aktiv aufzudecken, die Anbieter für Bundesprogramme unzulässig machen, und schützt die Zahlungsintegrität. Einhaltung gesetzlicher Vorschriften. Die Einhaltung staatlicher und bundesstaatlicher Vorschriften ist eine Anforderung aller Gesundheitsorganisationen. Um die Vorschriften einzuhalten, ist nicht nur eine erste Verifizierung erforderlich, sondern auch laufende Verifizierungen und Sanktionsprüfungen für alle Anbieter. Für Organisationen, die die Vorschriften nicht einhalten, ist der Preis hoch. Das Office of the Inspector General (OIG) kann für jeden ausgeschlossenen Anbieter, der bei einer Gesundheitsorganisation beschäftigt ist, Geldstrafen von bis zu 10.000 US-Dollar pro Tag verhängen. Eine kontinuierliche Überwachung verringert das Risiko. Datentreue. Der Status des Anbieters ist nicht statisch. Lizenzerneuerungen, Maßnahmen staatlicher Gremien und Ausschlüsse auf Bundesebene erfolgen kontinuierlich und fortlaufend. Eine kontinuierliche Überwachung stellt sicher, dass die Krankenkassen über die genauesten und aktuellsten Informationen verfügen.
Innovation kann Ihre Bemühungen zur Einhaltung der 2025-Vorgaben schnell skalieren
Die neuesten technologischen Innovationen können Gesundheitsorganisationen dabei helfen, die vorgeschlagenen Compliance-Ziele für 2025 einfach und kostengünstig zu erreichen. Während moderne Technologien bei praktisch jedem Aspekt der Akkreditierung und Verifizierung hilfreich sein können, sind hier einige der neuen Standards für 2025 aufgeführt, die davon besonders betroffen sind.
Verkürzung der Verifizierungszeiträume. Derzeit müssen Organisationen alle 120 Tage die Anbieterdaten zu Lizenzen, Zertifizierungen, staatlichen Lizenzen und anderen Qualifikationen erneut verifizieren. Ab Juli 2025 verkürzt NCQA diese Zeiträume auf nur noch 60 Tage. Da Gesundheitsorganisationen versuchen, ihre Effizienz zu steigern und die Servicekosten zu senken, wird eine Einstellung zur Automatisierung von Arbeitsabläufen und Anbieterverifizierungen den entscheidenden Unterschied bei der Erfüllung dieser neuen Anforderungen ausmachen. Erweiterte Überprüfungen der Anbietertypen. Neue Anbietertypen, darunter Vertretungen und Stipendien, können zu den Verifizierungsanforderungen hinzugefügt werden. Diese Änderung wird noch mehr Automatisierung für integrierte Primärquellen erfordern. Datenerfassung für Anträge auf Gesundheitsgerechtigkeit. Gesundheitsorganisationen müssen möglicherweise im Rahmen des Antragsverfahrens für die Berechtigung neue demografische Informationen über Anbieter erfassen, darunter Rasse, ethnische Zugehörigkeit und gesprochene Sprachen. Diese Änderungen und weitere Entwicklungen bei der Datenerfassung, die in den folgenden Jahren wahrscheinlich folgen werden, erfordern eine flexible Architektur und Datenverwaltung, um neue Änderungen problemlos implementieren zu können. Anforderungen an erneute Überprüfung und Überwachung. Bisher mussten Anbieterlizenzen nur bei Akkreditierungsveranstaltungen überprüft werden. Zu den möglichen neuen Anforderungen gehören eine erneute Überprüfung nach Ablauf und eine monatliche Überwachung auf unerwünschte Ereignisse. Um diese neuen Anforderungen zu erfüllen und die Vorschriften konsequent einzuhalten, benötigen Gesundheitsorganisationen vollständige Transparenz bei der Akkreditierung und eine laufende Überwachung. Insbesondere für die Überwachung werden Organisationen schnell erkennen, dass sie ein System benötigen, das proaktive Warnungen ausgibt, wenn ein Problem erkannt wird, und auditfähige Berichte vereinfacht, damit die Verantwortlichen schnell Maßnahmen ergreifen können.
Die von der NCQA vorgeschlagenen Aktualisierungen der Standards sind nur ein Teil einer Gesundheitslandschaft, die sich in einem rasanten Wandel befindet. Doch die Notwendigkeit, Betriebsabläufe zu optimieren, war noch nie so klar. Innovationen zu nutzen bedeutet nicht nur, Compliance-Anforderungen zu erfüllen; es geht auch darum, die Betriebseffizienz zu steigern, unnötige Kosten zu senken, die Patientensicherheit zu gewährleisten und den Ruf zu wahren. Es steht viel auf dem Spiel, und obwohl die Herausforderungen beträchtlich sind, wird die richtige Technologie es Gesundheitsorganisationen ermöglichen, inmitten dieser Veränderungen erfolgreich zu sein und sicherzustellen, dass sie die sich entwickelnden Qualitätsstandards nicht nur erfüllen, sondern übertreffen.
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Janan Dave arbeitet derzeit als VP of Operations bei Verifiable, einem Start-up, das Software- und Servicelösungen für Gesundheitsorganisationen anbietet, um die Herausforderungen rund um das Management von Anbieternetzwerken zu erleichtern. Janan hat einen Hintergrund in öffentlicher Gesundheit und Gesundheitspolitik und hat das letzte Jahrzehnt damit verbracht, den Betrieb verschiedener Start-ups im Gesundheitswesen zu skalieren. Sie ist leidenschaftlich daran interessiert, intelligente Lösungen zu entwickeln, um die Verschwendung im Gesundheitssystem zu reduzieren und eine bessere Versorgung insbesondere für die alternde Bevölkerung, pflegende Familienangehörige und Frauen zu fördern. Janan studierte öffentliche Gesundheit an der University of Pennsylvania und lebt in Brooklyn, NY. Sie liebt es zu kochen und zu backen und versucht, all das fantastische Essen zu probieren, das NY zu bieten hat.
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