Es gibt immer mehr Forschungsergebnisse zum Thema Pharmacy Benefit Manager (PBMs).
Die American Medical Association (AMA) hat am Montag einen Bericht veröffentlicht, der zeigt, dass es unter den PBMs wenig Wettbewerb gibt und eine erhebliche vertikale Integration mit Krankenversicherern besteht. Dies geschieht, während der Kongress Maßnahmen gegen PBMs erwägt und die Federal Trade Commission sie untersucht.
„Die Forderung nach einer verstärkten behördlichen Aufsicht über die Geschäftspraktiken von PBM wird von den Ärzten mit überwältigender Mehrheit begrüßt, da sie als Schutz vor möglichen wettbewerbsschädigenden Schäden dient, die sich aus geringem Wettbewerb und hoher vertikaler Integration in der PBM-Branche ergeben“, sagte AMA-Präsident Bruce A. Scott, MD, in einer Erklärung. „Die Ergebnisse der neuen AMA-Analyse verdienen Aufmerksamkeit, da der Kongress und die Regierung ihre Arbeit fortsetzen, um Patienten zu schützen und sicherzustellen, dass verschreibungspflichtige Medikamente erschwinglich und zugänglich bleiben. Die AMA fordert eine sorgfältige Überwachung und, falls erforderlich, Intervention sowohl der horizontalen als auch der vertikalen Integration, um den Wettbewerb auf den PBM- und Krankenversicherungsmärkten sicherzustellen.“
Die Analyse der AMA stützte sich auf Daten von 2022 zu Versicherten in kommerziellen und Medicare Part D-Verschreibungsplänen. Sie ergab, dass die vier größten PBMs einen Marktanteil von 70 % am PBM-Markt haben. Bei der Verhandlung von Rabatten hat CVS Health einen Marktanteil von 21,3 %, OptumRx 20,8 %, Express Scripts 17,1 % und Prime Therapeutics 10,3 %.
Darüber hinaus ergab der Bericht, dass 82 % der PBM-Märkte auf regionaler Ebene der Arzneimittelpläne extrem konzentriert sind.
Die Analyse zeigte auch, dass PBMs eine hohe vertikale Integration mit Krankenversicherungsunternehmen aufweisen. Auf nationaler Ebene decken Versicherer, die vertikal mit einem PBM integriert sind, 72 % der kommerziellen oder Medicare Part D-Versicherten ab. Betrachtet man die regionale Ebene der Arzneimittelpläne, sind etwa 70 % der Menschen durch einen Zahler abgedeckt, der vertikal mit einem PBM integriert ist. Dies variiert jedoch je nach Region, da einige fast vollständig vertikal integriert sind und andere nur eine minimale vertikale Integration aufweisen.
Die AMA führt auch die Marktanteile der 10 größten Versicherer von Medikamentenplänen auf nationaler Ebene auf und schlüsselt sie nach kommerziellen Medikamentenplänen, Medicare Advantage-Medikamentenplänen und eigenständigen Medikamentenplänen auf. UnitedHealth Group ist mit einem Anteil von 13 % bzw. 28,2 % führend auf den Märkten für kommerzielle Medikamentenpläne und Medicare Advantage-Medikamentenpläne. CVS Health ist mit einem Anteil von 25,6 % der führende Versicherer auf dem Markt für eigenständige Medikamentenpläne.
Die Pharmaceutical Care Management Association (PCMA), eine Interessenvertretung für PBMs, hatte Probleme mit der Methodik der AMA für den Bericht.
„Leider stützt die Methodik der AMA, die sich auf PBMs im Medicare-Markt konzentriert, die Schlussfolgerung des Berichts nicht“, sagte Greg Lopes, Sprecher der PCMA, in einer E-Mail. „Über 70 Full-Service-PBMs sind in den Gesundheitsmärkten tätig. Es ist unfair anzunehmen, dass die AMA eine genaue Darstellung des gesamten Gesundheitssystems liefert. Unterm Strich ist der PBM-Markt dynamisch, vielfältig und wächst weiter. PBMs variieren in Größe, geografischer Reichweite und Serviceangebot, was einen Markt mit einer Vielzahl von Optionen für Krankenversicherer, Arbeitgeber, Gewerkschaften, staatliche Programme und andere Sponsoren von Krankenversicherungen schafft.“
Im Juli veröffentlichte die FTC in einem Zwischenbericht auch Erkenntnisse zu PBMs. Darin wurde erklärt, dass sich der PBM-Bereich nach Jahrzehnten der Fusionen und Übernahmen extrem konzentriert habe. Darin heißt es, dass die sechs größten PBMs – CVS Caremark, Express Scripts, Optum Rx, Humana Pharmacy Solutions, MedImpact und Prime Therapeutics – etwa 95 % aller in den USA ausgestellten Rezepte verwalten.
Foto: Bong Hyunjung, Getty Images
