Die Anwendung von Accountable Care-Tools in der Geburtshilfe ist eine großartige Idee – aber das ist sicher nicht die Lösung
Von VICTORIA ADEWALE & JD KLEINKE
Wie verzweifelt suchen wir nach einer guten Nachricht über den beklagenswerten Zustand der Geburtshilfe in Amerika? Um das herauszufinden, brauchen wir nur auf das aktuelle Cover einer ehrwürdigen Zeitschrift für Gesundheitspolitik zu schauen, die Health Affairs heißt.
Mit der Schlagzeile „Medicaid ACO verbessert die Geburtshilfe“ auf dem Cover der Septemberausgabe haben wir uns Großes von dem Artikel „Medicaid ACO-Programm in Massachusetts hat möglicherweise die Qualität der Versorgung schwangerer und postpartaler Patientinnen verbessert“ (Megan B. Cole et al.) erwartet. Die Schlagzeile verspricht sicherlich einige seltene gute Nachrichten für alle von uns, die daran arbeiten, die nationale Peinlichkeit der Geburtshilfe in den USA im Allgemeinen und die Müttersterblichkeitskrise im Besonderen zu beheben.
Aber leider ist der Artikel selbst eine weitere Erinnerung daran, dass Prozessverbesserungen keine Ergebnisverbesserungen sind. Er ist auch ein klassischer Fall der Tendenz ernsthafter Forscher, retrospektive Daten – weil sie zufällig für Studien verfügbar sind – in etwas zu verwandeln, das nützlich sein könnte. Es wäre zwar leicht, die lustlosen Ergebnisse dieser Studie über die Bequemlichkeit von Daten einfach abzutun, aber die Gefahr besteht darin, dass sie skeptischen Kostenträgern noch mehr Munition liefern, um nicht für mehr Pflege zu zahlen, die Patienten, wie zahlreiche Studien gezeigt haben, dringend benötigen.
Die Autoren unternehmen mit einem eleganten Studiendesign mutige Anstrengungen, um aus dem „natürlichen Experiment“ der Analyse der prä- und postnatalen Versorgung schwangerer Patientinnen vor und nach der Einführung von Accountable Care Organizations in Massachusetts so viel wie möglich herauszuholen. Aber wie ein anderes altes Sprichwort sagt: Wenn man einen Hammer hat, sieht alles wie ein Nagel aus; und die Patienteneinschreibung in eine ACO für die Primärversorgung, wie bei diesem Datensatz, zählt kaum als unabhängige Variable mit viel Aussagekraft zur Vorhersage der Inanspruchnahme und der Ergebnisse der Geburtshilfe für versicherte Versicherte.
Es ist in der Literatur gut belegt – und unter Ärzten und Patienten eine allgemein akzeptierte Binsenweisheit –, dass bei den meisten Frauen, wenn sie schwanger werden, der Großteil ihrer Betreuung von der primären Gesundheitsversorgung auf Gynäkologen und zertifizierte Hebammen verlagert wird. Viele Forscher und Kliniker glauben, dass ein Großteil dieser Verlagerung bereits vor einer bestätigten Schwangerschaft stattfindet, als Folge von Fruchtbarkeitsproblemen und Schwangerschaftsplanung.
Die Autoren stellten fest, dass es bei schwangeren Patientinnen, die sich neu in ACOs eingeschrieben hatten, zu einem leichten Anstieg der Anzahl der prä- und postnatalen Besuche kam.
Auf den ersten Blick ist das eine gute Sache, wenn man bedenkt, wie wenige Besuche Geburtshilfepatientinnen in den USA im Vergleich zum Rest der entwickelten Welt bekommen. Aber trotz dieser Zunahme der Besuche zeigt die Studie keine bedeutsamen Verbesserungen bei den mütterlichen oder fetalen Ergebnissen. Die Autoren stellten auch eine bloße 3-Prozent-Reduktion der „Chance“ eines Kaiserschnitts fest; aber das ist keine 3-Prozent-Reduktion und ist daher statistisch bedeutungslos, selbst bei einer so großen Studienpopulation. Und verglichen mit dem Großteil der übrigen Welt, wo chirurgische Eingriffe durch gebührenpflichtige Gynäkologen und Krankenhäuser nicht mit höheren Einnahmen belohnt werden, brauchen Patienten in den USA eine Ratenreduktion von 10 bis 15 Punkten, nicht von drei. Die potenziellen Gesamtkosteneinsparungen und Verbesserungen bei den postnatalen Ergebnissen, die mit einer solchen Reduktion verbunden wären, sind gut dokumentiert und wären atemberaubend. Dies ist der Weckruf für eine „verantwortliche Versorgung“, die sich lasergenau auf die Geburtshilfe konzentriert, und nicht auf die Bruchstücke der Prozessverbesserung im Zusammenhang mit einem Primärversorgungssystem, das für diese Patientengruppe größtenteils irrelevant ist.
Darüber hinaus wäre es nachlässig, wenn wir nicht anerkennen würden, dass insbesondere mittelschwere und risikoreiche Schwangerschaften von Geburtshelfern oder Spezialisten für Mutter-Kind-Medizin betreut werden. Obwohl diese Studie versucht, Patientinnen mit komplexen Erkrankungen auszuschließen, werden nur Mehrlingsschwangerschaften identifiziert und ausgeschlossen. Es gibt ein Spektrum von Bluthochdruck, Diabetes und verschiedenen anderen Erkrankungen, die eine gemeinsame Betreuung oder einen Wechsel der Betreuung innerhalb dieser Bevölkerungsgruppen erforderlich gemacht hätten. Die Idee, dass eine angemessene Betreuung der Geburtshilfe zusätzlich zu den bereits überbuchten und überlasteten Hausärzten geleistet werden kann, ist eine Missachtung der Frauengesundheit und grenzt an Fahrlässigkeit. Hausärzte für Medicaid-Patienten haben mehr als genug zu versorgen, insbesondere wenn sie ihre eigene berufliche Umstellung auf verantwortliche Betreuung durchlaufen.
Wenn die Autoren die tatsächlichen Auswirkungen von Accountable-Care-Strategien auf die Schwangerschaftsvorsorge und -ergebnisse messen möchten, sollten sie sich die Dutzenden von realen Experimenten ansehen, die derzeit für Medicaid- und kommerzielle Patienten im ganzen Land durchgeführt werden. Eine echte Transformation der Geburtshilfe wird nicht durch die Untersuchung der Erfahrungen von Frauen in primären Gesundheitssystemen erreicht, die nicht an der Geburt ihrer Babys beteiligt sind; sie erfordert vielmehr eine gezielte und konzertierte Anstrengung – mit bedeutenden Änderungen der Kostenerstattung – in Bezug auf ein veraltetes, interventionsgesteuertes Geburtshilfesystem, das sich vor, während und unmittelbar nach der Geburt um sie kümmert. Zu den Komponenten dieser Transformation gehört ein viel stärkerer Einsatz von CNMs bei normalen Schwangerschaften, die weitaus mehr prä- und postnatale Betreuung leisten und nachweislich Auswirkungen auf frühe Geburtseinleitungen, Kaiserschnittraten und nachfolgende Raten von Aufnahmen in die Neugeborenenintensivstation haben.
Die Kerninstrumente einer verantwortlichen Gesundheitsversorgung im Allgemeinen sind dabei von zentraler Bedeutung, insbesondere Pauschalzahlungen für Patienten mit Risikostratifizierung sowie leistungsbezogene Belohnungen und Strafen für gute oder schlechte Ergebnisse. Alle diese Instrumente müssen jedoch genau auf die Bedürfnisse schwangerer Frauen zugeschnitten sein und dürfen nicht zufällig der Bezahlung ihrer primären Gesundheitsdienstleister für die gesamte Bevölkerung entsprechen, der sie zufällig angehören. Zu den weiteren Strategien einer verantwortlichen Gesundheitsversorgung, die speziell in der Geburtshilfe gelten, gehört auch eine längst überfällige Entwicklung hin zu einem teambasierten Modell der häuslichen Krankenpflege, das von mehreren speziell ausgebildeten klinischen Rollen profitiert, darunter Gynäkologen, Hebammen und Doulas. Das Versäumnis, die Komplexität dieser Herausforderungen anzuerkennen, ist einer der vielen Gründe, warum die Geburtshilfe nach wie vor ein veraltetes medizinisches Fachgebiet ist, in dem noch immer eine hohe Müttersterblichkeit und -morbidität zu verzeichnen ist.
Dies ist kein kleinlicher akademischer Punkt. Die entmutigenden Ergebnisse dieser Studie über die Zweckmäßigkeit von Daten werden nur dazu dienen, die Erbsenzähler in kommerziellen und Medicaid-Managed-Care-Plänen zu bewaffnen, die nur allzu bereit sind, jeden Anstieg der Besuche ohne entsprechende Verbesserung als Geldverschwendung anzusehen.
Diese Studie hält nicht nur nicht, was die Schlagzeile verspricht, sondern das genaue Gegenteil – und wirft uns damit alle zurück auf den schwierigen Weg einer sinnvollen Modernisierung der Geburtshilfe.
Victoria Adewale, MD, MS, MBA, ist Gynäkologin, Medical Service Corps Officer der US Army Reserve und Fellow für Mutter-Kind-Medizin am Women & Infants Hospital in Providence, Rhode Island. JD Kleinke ist Medizinökonom, Pionier der Gesundheitsinformationsbranche und Autor von „Catching Babies“, einem Roman über die Ausbildung von Gynäkologen, der derzeit als Fernsehserie entwickelt wird.
