In den USA leben über 19 Millionen Krebsüberlebende. Nachdem sie die Strapazen der endgültigen Therapie zur Heilung ihres Krebses (z. B. Operation und adjuvante Chemotherapie) überstanden haben, fragen sich Krebsüberlebende häufig: „Bin ich geheilt?“ oder „Wie wahrscheinlich ist es, dass mein Krebs wiederkehrt?“ Nach der endgültigen Therapie zur Heilung des Krebses kann zirkulierende Tumor-DNA (ctDNA), die aus mikroskopischen Bereichen minimaler Resterkrankung (MRD) austritt, im Blut nachgewiesen werden. Wenn MRD nachgewiesen wird, besteht für die Patienten eine nahezu 100-prozentige Wahrscheinlichkeit eines Rückfalls. Tragischerweise sind Rezidive in der Regel unheilbar. Wenn andererseits serielle ctDNA-Bluttests keine MRD nachweisen, ist die Wahrscheinlichkeit eines zukünftigen Rückfalls sehr gering.
Daher kann man sich ctDNA-Tests als Kristallkugel vorstellen, die Krebsüberlebenden jetzt zur Verfügung stehen. Nach Abschluss der endgültigen Therapie können sie mit nahezu Sicherheit vorhersagen, ob der Krebs eines Patienten wiederkehren wird. Tatsächlich wurden ctDNA-Tests in kürzlich veröffentlichten Berichten über Dutzende wissenschaftlicher Studien als „Heiliger Gral“, „revolutionär“ und „bahnbrechend“ bezeichnet. Infolgedessen übernimmt Medicare jetzt die Kosten für ctDNA-Tests für Patienten mit mehreren häufigen Krebsarten.
Die Ergebnisse eines ctDNA-Tests können therapeutisch sein. Zwei Drittel der Krebsüberlebenden leiden unter Angst vor einem Rückfall, was die häufigste Langzeitkomplikation einer Krebsdiagnose darstellt. Gao et al. erklärten: „Viele Patienten [after definitive therapy] Sie haben auch, zumindest im Nachhinein, eine unnötige Angst vor einem Rückfall …, die sich negativ auf ihre Lebensqualität auswirkt.“ Die Autoren schlugen vor, dass nicht erkannte ctDNA-Ergebnisse das FCR bei vielen Patienten abmildern würden.
Außerdem können ctDNA-Ergebnisse für Patienten hilfreich sein, wenn sie Entscheidungen über zusätzliche Therapien treffen, die ihre Heilungschancen verbessern sollen. Beispielsweise lehnen Patientinnen mit Brustkrebsdiagnose nach einer Operation häufig eine adjuvante Chemotherapie und/oder adjuvante endokrine Therapie ab, obwohl ihr Arzt oder Tumorboard ihnen empfiehlt, dass diese Behandlungen die beste Strategie zur Heilung darstellen. Obwohl der Nachweis von ctDNA nach einer Operation keinen Nutzen dieser adjuvanten Therapien anzeigt, sagt er doch ein nahezu sicheres Rezidiv voraus, wenn keine adjuvanten Therapien angewendet werden. Aus diesem Grund könnte eine Patientin ohne die ctDNA-Ergebnisse die empfohlene beste adjuvante Therapiestrategie ablehnen, sich jedoch dafür entscheiden, diese sehr empfohlene Strategie zu akzeptieren, wenn Tests durchgeführt werden und ctDNA nachgewiesen wird.
Derzeit wird nur einem kleinen Teil der Patienten ein ctDNA-Test zur Erkennung von MRD angeboten. Das National Comprehensive Cancer Network (NCCN) und die American Society of Clinical Oncology (ASCO) veröffentlichen die Standardrichtlinien für Tests, die Krebspatienten angeboten werden sollten, aber keiner der beiden befürwortet einen ctDNA-Test zur Erkennung einer minimalen Resterkrankung.
Zu den ersten Lektionen, die Medizinstudenten lernen, einen Test nur dann anzuordnen, wenn die Ergebnisse „umsetzbar“ sind oder „klinischen Nutzen“ haben. NCCN und ASCO befürworten ctDNA-Tests nicht, da sie keinen klinischen Nutzen haben. Ein Test hat klinischen Nutzen, wenn es Hinweise darauf gibt, dass die Testergebnisse zur Verbesserung der Prognose für einen Patienten verwendet werden können. Einfach ausgedrückt glauben weder NCCN noch ACSO, dass es Hinweise darauf gibt, dass durch die Erkennung von MRD mithilfe von ctDNA eine Behandlung eingeleitet werden kann, die nachweislich die Prognose für den Patienten verbessert.
Andererseits können die Prognoseinformationen, die ctDNA-Tests liefern, wertvoll sein, auch wenn diese Informationen keine Behandlung nahelegen, mit der die Lebenserwartung verbessert werden kann. Kürzlich überprüften Hamaker et al. 18 Studien und berichteten, dass die befragten Patienten „Prognose und Heilungschancen“ als die am höchsten eingestufte Informationskategorie angaben, die die Patienten wünschten, während die Informationskategorie „Behandlungsmöglichkeiten“ an dritter Stelle stand.
Außerdem heißt es in der Stellungnahme des Beratungsausschusses für Genetik, Gesundheit und Gesellschaft des US-Ministers: „Der klinische Nutzen bezieht sich auf … den Wert der Informationen für die getestete Person … Auch wenn keine Interventionen zur Behandlung oder Vorbeugung einer Krankheit verfügbar sind, kann die Kenntnis eines Ergebnisses von Nutzen sein.“
Sicherlich werden einige Patienten einen ctDNA-Test ablehnen. Eine meiner Patientinnen hatte vier Jahre zuvor eine Höllenerfahrung hinter sich, bei der sie ihren Dickdarmkrebs heilen wollte. Dazu war eine Operation und anschließend eine sechsmonatige Chemotherapie nötig. Sie erzählte mir, dass sie sich alle paar Wochen Sorgen machte, dass ihr Krebs wiederkehren könnte. Ich erklärte ihr, dass die Wahrscheinlichkeit eines Wiederauftretens sehr gering sei, wenn ctDNA jetzt nicht mehr nachweisbar sei. Ich sagte ihr jedoch auch, dass ihr Krebs mit ziemlicher Sicherheit irgendwann wiederkehren würde, wenn ctDNA jetzt nachweisbar wäre. Sie lehnte einen ctDNA-Test ab und zitierte den Dichter Alexander Pope mit den Worten: „Ich glaube, ich ziehe es vor, den ewigen Sonnenschein des makellosen Geistes zu haben.“
CtDNA-Tests zur Erkennung von MRD sind mittlerweile weithin verfügbar und werden von Medicare und anderen Kostenträgern für Krebsüberlebende übernommen, die die endgültige Therapie für häufige Krebsarten abgeschlossen haben. Allerdings werden ctDNA-Tests in den Standardrichtlinien noch nicht empfohlen. Viele Patienten lehnen den Test ab, weil die Ergebnisse sie beunruhigen und der klinische Nutzen von ctDNA-Tests nicht nachgewiesen ist. Schließlich deutet der Nachweis von MRD auf ein nahezu sicheres Wiederauftreten der Krankheit hin, und Rückfälle sind in der Regel unheilbar. Wenn sie zunächst über die tiefgreifenden Auswirkungen der ctDNA-Ergebnisse informiert werden, entscheiden sich viele Patienten für einen ctDNA-Test. Für diese Patienten kann ein ctDNA-Test als eine Art Kristallkugel betrachtet werden, die mit bemerkenswerter Genauigkeit vorhersagt, ob ihr Krebs wiederkehren oder geheilt werden wird.
Foto von Flickr-Benutzerin Véronique Debord-Lazaro
Dr. Steven Sorscher ist Medizinischer Direktor für Onkologie bei Biotheranostics, Inc. Er erhielt seinen Bachelor-Abschluss von der Yale University und schloss sein Studium an der University of Michigan Medical School ab, wo er auch seine Facharztausbildung in Innerer Medizin absolvierte. Seine Fellowship-Ausbildung in Hämatologie/Onkologie schloss er an der University of California, San Diego (UCSD) ab. In den letzten 35 Jahren war Dr. Sorscher als Arzt für medizinische Onkologie an der Gundersen Clinic in LaCrosse, Wisconsin, und der Marshfield Clinic in Wausau, Wisconsin, tätig. Er war außerdem als Dozent an der UCSD, der Duke University in Durham, North Carolina, und der Washington University in St. Louis tätig. In den letzten acht Jahren war Dr. Sorscher Professor für Medizin in der Abteilung für Onkologie an der Wake Forest Medical School in Winston-Salem, North Carolina, und arbeitete anschließend ein Jahr als Medizinischer Direktor für Onkologie bei Invitae Corp. Dr. Sorscher ist Autor von über 140 von Experten begutachteten Veröffentlichungen und vier Buchkapiteln zu einem breiten Themenspektrum, darunter Brustkrebs und erbliche Krebssyndrome.
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