Medicare-Anbieter, die an den Plänen Teil C und Teil D teilnehmen, und Kostenträger, die diese anbieten, stehen zunehmend unter Druck, ins 21. Jahrhundert zu wechseln, und die Regierung unternimmt entscheidende Schritte, um einen reibungslosen Übergang zu gewährleisten. Der parteiübergreifende „Improving Seniors‘ Timely Access to Care Act“ wurde im US-Kongress erneut eingebracht. Ziel ist es, den Genehmigungsprozess bei Medicare Advantage (MA) zu rationalisieren, indem bis 2027 elektronische Genehmigungsprogramme für Gesundheitsdienstleister vorgeschrieben werden.
Dieses Gesetz stellt einen bedeutenden Schritt zur Reduzierung des Verwaltungsaufwands dar, der sowohl Gesundheitsdienstleister als auch Patienten seit langem plagte, und verspricht ein effizienteres Gesundheitssystem.
Was bedeutet dies also für die Zukunft für Patienten und Anbieter?
Kernaussagen aus dem Gesetzentwurf
Mit dem Gesetzentwurf sollen die Ineffizienzen im Zusammenhang mit Vorabgenehmigungen im Rahmen der Medicare-Advantage-Pläne behoben werden. Er enthält unter anderem folgende Bestimmungen:
Einführung eines elektronischen Genehmigungsverfahrens: Der Gesetzentwurf sieht die Einrichtung eines elektronischen Genehmigungssystems vor, das die aktuellen, oft analogen Verfahren ersetzen soll. Echtzeitentscheidungen für allgemein genehmigte Artikel und Dienstleistungen: Eines der wichtigsten Ziele des Gesetzentwurfs ist es, sicherzustellen, dass häufig nachgefragte Verfahren und Medikamente in Echtzeit genehmigt werden können, wodurch die Wartezeiten, die Patienten und Anbieter derzeit erleben, erheblich verkürzt werden. Obligatorische Berichterstattung über Kennzahlen zur Vorabgenehmigung: MA-Pläne müssen detaillierte Berichte über ihre Genehmigungsverfahren vorlegen, um Transparenz und Rechenschaftspflicht zu gewährleisten. Einbeziehung der Beiträge von Gesundheitsdienstleistern: Der Gesetzentwurf betont die Notwendigkeit, die Perspektiven von Gesundheitsdienstleistern besser in den Entscheidungsprozess zur Vorabgenehmigung zu integrieren.
Nach einer Verzögerung im Jahr 2022 wurde der Gesetzentwurf in diesem Jahr erneut eingebracht und hat erhebliche parteiübergreifende Unterstützung erhalten, mit 135 Mitunterzeichnern im Repräsentantenhaus und 44 im Senat. Er wird auch von großen Gesundheitsorganisationen unterstützt, darunter der American Physical Therapy Association (APTA) und der American Medical Association (AMA), was zeigt, wie wichtig er für die Verbesserung der Gesundheitsversorgung und des Patientenzugangs ist.
Auswirkungen auf Kostenträger und Leistungserbringer im Gesundheitswesen
Für US-Gesundheitszahler und -anbieter wird die Verabschiedung dieser Gesetzgebung erhebliche Änderungen mit sich bringen. Wie die bestehende endgültige Regelung der Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) bereits festlegt, wird der Übergang zu elektronischen Vorabgenehmigungssystemen (ePA) schrittweise erfolgen, beginnend im Jahr 2026 und mit Abschluss im Jahr 2027. Diese gestaffelte Umsetzung gibt den Zahlern Zeit, die notwendigen Technologien zu bewerten, auszuwählen und zu integrieren, um die neuen Anforderungen zu erfüllen.
Laut dem Council for Affordable Quality Healthcare wurden im Jahr 2022 mehr als 66 Millionen Anträge auf Vorabgenehmigung manuell per Telefon oder Fax eingereicht. Die neuen ePA-Systeme zielen darauf ab, diese veraltete Praxis zu reduzieren, die bis zur Frist im Januar 2026 wahrscheinlich nicht vollständig abgeschafft sein wird. Die Kostenträger müssen sicherstellen, dass sie über die entsprechenden Technologien und Berichtsmechanismen für netzinterne Anbieter und größere, komplexere Anbieternetzwerke verfügen.
Auch wenn die Anbieter nicht im Mittelpunkt dieser Gesetzgebung stehen, müssen sie sich anpassen, indem sie ihre Prozesse ändern und neue Integrationen mit Zahlersystemen erkunden. Diese Anpassung wird entscheidend sein, um sicherzustellen, dass die Vorteile der neuesten Technologien voll ausgeschöpft werden.
Neuerungen bei der Vorabgenehmigung außerhalb des Netzwerks
Neben den Änderungen innerhalb des Netzwerks ermöglichen der Gesetzentwurf und die bestehende endgültige Regelung auch Verbesserungen bei Vorabgenehmigungen außerhalb des Netzwerks. Es werden verschiedene technologische Lösungen entwickelt, um diese Prozesse zu rationalisieren, die Effizienz zu steigern, den Verwaltungsaufwand zu verringern und die Kommunikation zwischen Gesundheitsdienstleistern und Versicherern zu verbessern. Einige dieser Lösungen umfassen:
Systeme zur elektronischen Vorabgenehmigung (ePA) – Entwickelt, um den Genehmigungsprozess zu automatisieren und zu beschleunigen und die Abhängigkeit von veralteten Methoden wie Fax zu reduzieren. Künstliche Intelligenz und maschinelles Lernen – Diese Technologien können helfen, Genehmigungsergebnisse vorherzusagen und Entscheidungsprozesse zu rationalisieren. Integrierte Gesundheitsplattformen – Diese Plattformen können ein zentrales System zur Verwaltung von Vorabgenehmigungen bei verschiedenen Kostenträgern und Anbietern bereitstellen. Lösungen zur Patienteneinbindung – Diese Tools beziehen Patienten direkter in den Genehmigungsprozess ein und können Genehmigungen potenziell beschleunigen, indem sie sicherstellen, dass alle erforderlichen Informationen im Voraus bereitgestellt werden. Integration elektronischer Gesundheitsakten (EHR) – Eine verbesserte Integration mit EHR-Systemen kann eine reibungslosere Kommunikation und Datenfreigabe zwischen Anbietern und Kostenträgern ermöglichen.
Gemeinsam zielen diese Innovationen darauf ab, die Komplexität von Vorabgenehmigungen außerhalb des Netzwerks zu verringern, Ineffizienzen weiter zu reduzieren und den Genehmigungsprozess zu beschleunigen.
Die Wiedereinführung des „Improving Seniors‘ Timely Access to Care Act“ ist ein entscheidender Schritt zur Modernisierung des Genehmigungsverfahrens bei Medicare Advantage-Plänen. Durch die verpflichtende Einführung elektronischer Systeme und die Forderung nach Echtzeitentscheidungen für allgemein genehmigte Leistungen soll das Gesetz den langjährigen Verwaltungsaufwand verringern, der eine effiziente Gesundheitsversorgung behindert hat.
Dieser Übergang verspricht eine Verbesserung der Gesamteffizienz des Gesundheitssystems, eine Verringerung von Verzögerungen in der Patientenversorgung und die Gewährleistung, dass medizinische Behandlungen den erforderlichen und kosteneffizienten Kriterien entsprechen. Kostenträger und Leistungserbringer im Gesundheitswesen müssen sich an diese Veränderungen anpassen und neue Technologien nutzen, um die kommenden Anforderungen zu erfüllen. Während das Gesetz in erster Linie innerhalb des Netzwerks und größere Leistungserbringer betrifft, wird die Entwicklung von Lösungen für vorherige Genehmigungen außerhalb des Netzwerks Ineffizienzen verringern und eine bessere Kommunikation zwischen allen Beteiligten fördern.
Letztlich unterstreichen diese Gesetzgebungsbemühungen ein umfassenderes Engagement zur Verbesserung der Gesundheitsversorgung und des Patientenzugangs und schaffen die Voraussetzungen für ein reaktionsfähigeres und effizienteres Gesundheitssystem.
Foto: designer491, Getty Images
John Zimmerer ist Vice President of Vertical Marketing, Healthcare bei Smart Communications, wo er als Fachexperte für die digitale Transformation der Kundenkommunikation und datenzentrierte, häufig formularbasierte Arbeitsabläufe fungiert. Zuletzt hat John über die Verbesserung der Kundenerfahrung im Gesundheitswesen geforscht und geschrieben und gilt als Vordenker auf diesem Gebiet. John verfügt über mehr als 20 Jahre Erfahrung im Marketing von Softwareprodukten. Zu seinen Fachgebieten gehören Marktforschung, Analystenbeziehungen, Öffentlichkeitsarbeit und digitales Marketing.
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