Betrug, Verschwendung und Missbrauch bei Gesundheitsausgaben stellen für Kostenträger und Leistungserbringer eine große Herausforderung dar. Schätzungen zufolge machen diese Ausgaben bis zu 10 Prozent der gesamten Gesundheitsausgaben aus. Eine neue Organisation hofft nun, die Kostenträger zu entlasten, indem sie ihre Zahlungsprozesse stärkt, sodass nur noch die richtigen Forderungen bezahlt werden.
Das neue Unternehmen, das sich auf Zahlungsgenauigkeit und -integrität konzentriert, wird von der Private-Equity-Firma New Mountain Capital geleitet, die Vermögenswerte in Höhe von 55 Milliarden US-Dollar verwaltet. Es handelt sich um die Fusion von drei separaten New Mountain-Vermögenswerten – The Rawlings Group, Apixios Payment Integrity-Geschäft und Varis. Das Unternehmen ist so neu, dass es derzeit keinen Namen hat, sagte David Pierre in einem kürzlichen Interview. Pierre, der CEO des fusionierten Unternehmens werden wird, war zuvor Chief Operating Officer von Signify Health, das einen erfolgreichen Börsengang hatte, bevor es schließlich 2023 für 8 Milliarden US-Dollar an CVS Health verkauft wurde.
Pierre erklärte, dass Versicherer in der Vergangenheit eine erste Schadensprüfung und dann eine zweite und dritte Prüfung durchführen mussten, um genau festzustellen, ob die Prozesse für die Schadensfälle korrekt befolgt wurden und wie viel gezahlt werden muss. Dazu waren sie auf mehrere verschiedene Anbieter angewiesen.
„Was uns gelingt, ist die Zusammenführung der drei branchenführenden Unternehmen, die sich zwar gegenseitig ergänzen, aber unterschiedliche Lösungen auf dem Markt anbieten“, sagte Pierre und bekräftigte damit die Vorstellung, dass Käufer von Gesundheitstechnologie umfassende Lösungen und keine Punktlösungen wünschen.
Varis bietet über 30 Unternehmen, die mehr als 35 Millionen Menschen versichern, Rückforderungsprüfungs- und Überzahlungsidentifizierungsdienste an. Die Rawlings Group bietet Rückforderungsdienste an, darunter ein Programm zur Rückforderung von Apothekenforderungen und Rechtsberatung. Die Zahlungsintegritätsdienste von Apixio nutzen KI, um die Überprüfung von Forderungen vor der Zahlung zu rationalisieren und zu automatisieren. Das Nettoergebnis, so die Website des Unternehmens, sei eine erhöhte Genauigkeit, Effizienz und Transparenz.
Wenn alle diese Dienste unter einem Dach sind, ist kein „erster, zweiter und dritter Durchgang mehr nötig, denn das basierte in der Vergangenheit alles auf menschlichen Fehlern. Jetzt gibt es Technologie, maschinelles Lernen, KI, die sich Dinge anschauen und sie den Experten zur Verfügung stellen kann, damit diese tatsächlich die Entscheidung treffen können“, fügte er hinzu.
Pierre merkte außerdem an, dass seiner Meinung nach der Einsatz von Technologie auf diese Weise „die Entwicklung der Gesundheitsausgaben in den USA wirklich verändern wird“.
Ein Bereich, in dem die Technologie besonders hilfreich sein kann, ist die Sicherstellung, dass die Leistungserbringer die Ansprüche gemäß den Vertragsbedingungen zwischen Leistungserbringer und Kostenträger richtig kodieren. Normalerweise müsste man dafür Unmengen an Papierkram durchforsten.
„Es sind Tausende und Abertausende Seiten und Dokumente, die traditionell von einem Menschen zusammengestellt werden mussten, um dann zu entscheiden, ob bezahlt werden soll oder nicht. Dank der Technologie, der künstlichen Intelligenz, ist es jetzt möglich, all das durchzulesen. Man kann medizinische Ansprüche und Krankenakten durchgehen, sie sehr schnell zusammenfassen und sagen: ‚Wissen Sie was?‘ Diese Zahlung sollte sofort erfolgen, ohne menschliches Eingreifen“, erklärte er.
Die vereinten Fähigkeiten des neuen Unternehmens von New Mountain können auch entscheiden, ob etwas menschliches Eingreifen erfordert, und dann alle Daten sammeln und organisieren, damit der Mensch entscheiden kann, sagte Pierre. Er wies darauf hin, dass das 1.900 Mitarbeiter umfassende Unternehmen über jahrelange Schadensdaten, Kliniker und viele Anwälte verfügt, sodass das Produkt von Experten entwickelt wurde.
Während das ungenannte Unternehmen hofft, den Versicherern eine umfassende Lösung anbieten zu können, gibt es im Bereich Schadenmanagement einige große Konkurrenten wie Optum und Cotiviti von UnitedHealth Group. Außerdem gibt es eine Vielzahl kleinerer Punktlösungen.
„Oftmals besuchen wir Großkunden, die großen nationalen Krankenkassen, und wir stellen fest, dass sie in diesem Bereich 10 bis 14 verschiedene Anbieter nutzen. Denken Sie also an die administrative Komplexität und die Anzahl der Mitarbeiter, die erforderlich sind, um diese Art von Beziehungen zu verwalten, ganz zu schweigen von der Nutzung dieser Systeme. Deshalb waren wir so begeistert davon und von der Möglichkeit, wirklich der Hauptansprechpartner für sie bei ihren Zahlungen zu sein, um sicherzustellen, dass sie richtig und genau zahlen.“
Pierre fügte hinzu, dass die drei Unternehmen 60 Krankenkassen als Kunden haben, die derzeit über 160 Millionen Menschenleben abdecken, lehnte es jedoch ab, einige Namen zu nennen. Er fügte hinzu, dass die technologische Leistungsfähigkeit, die das neue Unternehmen mit sich bringt, sowohl von Anbietern als auch von Kostenträgern begrüßt werden sollte.
Wie die Kostenträger davon profitieren, ist ziemlich klar, aber wie profitieren die Leistungserbringer? In zweierlei Hinsicht, sagt Pierre. Zum einen sorgt die Technologie des Unternehmens dafür, dass die Kostenträger schnell bezahlt werden, da die Technologie Fragen dazu, warum ein Anspruch auf eine bestimmte Weise kodiert wurde, leicht beantworten kann. Der zweite Vorteil besteht darin, dass der Verwaltungsaufwand verringert wird und die Zeit, in der ein Leistungserbringer unterbezahlt wird, verkürzt wird.
„Ich denke, wenn Sie mit einer Anbietergruppe oder einem Krankenversicherer sprechen, werden sie Ihnen sagen, dass ihr Ziel Genauigkeit ist. Wer will schon zu viel verlangen? Niemand will zu viel verlangen. Niemand will weniger bezahlt bekommen, als er verdient, und [both are equally] sehr große Probleme in dieser Branche. Wir sehen es also als eine Art Win-Win-Win-Situation für Zahler und Anbieter, sagte er.
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