Von MICHAEL MILLENSOM
Dieser Artikel ist eine Adaption eines Vortrags, der am 7. September auf dem 11. jährlichen Weltgipfel für Patientensicherheit, Wissenschaft und Technologie in Irvine, Kalifornien, gehalten wurde, der von der Patient Safety Movement Foundation gesponsert wurde. Der Welttag der Patientensicherheit ist am 17. September, mit einer Reihe von Veranstaltungen vom 15. bis 17. September in Washington, DC, die von Patients for Patient Safety (USA) gesponsert werden. Eine Tagesordnung und die kostenlose Registrierung finden Sie hier.
Seitdem ich mit der Erforschung und Veröffentlichung von Themen zur Patientensicherheit begonnen habe, beschäftigt mich eine Frage immer wieder: Warum haben so viele gute und fürsorgliche Menschen – Freunde, Familienangehörige, Kollegen – so wenig getan, um Patientensicherheit zu verhindern, obwohl die medizinische Literatur seit mindestens 50 Jahren eine erschreckende Zahl an Todesfällen und Verletzungen durch vermeidbare medizinische Schäden dokumentiert?
Um diese Frage mit brutaler Offenheit zu formulieren: Warum töten wir immer noch Patienten? Und wie können wir das ändern? Ich glaube, die Antwort liegt darin, drei Schlüsselfaktoren anzugehen: Unsichtbarkeit, Trägheit und Einkommen.“
Wenn es um Unsichtbarkeit geht, haben wir alle schon unzählige Male die Analogie zur Flugsicherheit gehört: Flugzeugabstürze ereignen sich in aller Öffentlichkeit, aber die Opfer medizinischer Fehler werden im Verborgenen getötet. Das ist richtig und wichtig, aber es gibt noch andere Faktoren, die Unsichtbarkeit begünstigen, mit denen wir uns in der Patientensicherheitsbewegung auseinandersetzen müssen.
Obwohl ich kein Arzt bin, kann ich beispielsweise mit Sicherheit sagen, dass jeder Patient, der im Krankenhaus zu Schaden kam, eine Diagnose (richtig oder falsch) hatte, und oft sogar mehrere. Doch Krankheitsorganisationen wie die American Heart Association und die American Cancer Society haben sich nicht an den Bemühungen beteiligt, die vermeidbaren Schäden zu verhindern, die ihre mutmaßlichen Interessengruppen heimsuchen.
Warum haben wir diese einflussreichen Gruppen außen vor gelassen, anstatt sie zu integralen Partnern bei der Steigerung der öffentlichen und politischen Sichtbarkeit zu machen? So gibt es beispielsweise eine Reihe von Kongressfraktionen – überparteiliche Gruppen von Gesetzgebern –, die sich mit Krebs befassen. Während dem Krebs-Mondflug der Biden-Regierung viel Aufmerksamkeit gewidmet wird, stellt sich die Frage, wie es um die Sicherheit der heute behandelten Krebspatienten steht, während wir auf eine schwer fassbare Heilung warten?
Ähnlich wie verpasste Gelegenheiten zur Sichtbarkeit sind die Geschichten von Patientenvertretern über den Schaden, den ein geliebter Mensch erlitten hat, immer eindringlich. Das konkrete Krankenhaus, in dem der Schaden entstanden ist, wird jedoch normalerweise nicht erwähnt, vielleicht aus rechtlichen Gründen, vielleicht weil es zur Gewohnheit geworden ist. Dies hat jedoch zur Folge, dass die Sichtbarkeit der Gefahr abgeschwächt wird. Die Öffentlichkeit wird nicht mit der unangenehmen Realität konfrontiert, dass mein angesehenes Krankenhaus und mein Arzt in einer schönen Mittelklassegegend mir denselben schrecklichen Schaden zufügen könnten.
Und schließlich gibt es noch eine bewährte Methode, ein Problem zu verbergen: Man verwendet undurchsichtige Worte, um es zu beschreiben. Schon 1978 veröffentlichte die RAND Corporation eine Abhandlung mit dem provokanten Titel „Iatrogenese: Genau das, was der Arzt verordnet hat“. Sie kam zu dem Schluss: „Schon vom Volumen her sind wir voll von Iatrogenese.“
Das wäre Jahrzehnte vor dem Bericht „To Err is Human“ von 1999 ein überzeugender Soundbite gewesen, wenn jeder in Amerika Altgriechisch gelernt hätte. „Iatrogenese“ ist ein griechischer Begriff, der „die Entstehung einer Krankheit durch die Art, Diagnose oder Behandlung eines Arztes“ bedeutet. Kurz gesagt, Patientenschäden sind „das, was der Arzt verordnet hat“. Obwohl der Artikel in einfachem Englisch verfasst war, sorgte der technische Fokus dafür, dass die erschreckende Häufigkeit von Patientenschäden in der Öffentlichkeit unsichtbar blieb.
Natürlich müssen wir heute keine Fremdsprache mehr verwenden, um Unannehmlichkeiten zu verbergen. Wir können Fachjargon und Euphemismen verwenden. Wir haben „im Gesundheitswesen erworbene Erkrankungen“ und „im Gesundheitswesen erworbene Infektionen“. Immerhin erkannte der griechische Begriff Kausalität und Verantwortung an.
Die Unsichtbarkeit des Ausmaßes und der Ursachen von Patientenschäden führt zwangsläufig zu Trägheit und Selbstgefälligkeit.
Der Arzt David L. Katz hat in einem HuffPost-Artikel mit dem Titel „Wie Krankenhäuser unsere Angehörigen töten und es verheimlichen“ sehr anschaulich dargelegt, was passiert. Gefährliche Behandlungen würden nicht aufgrund einer „schändlichen Verschwörung“ der Beteiligten fortbestehen, schrieb er, sondern aufgrund „unbewusster Wahnvorstellungen“ in „einem System, das hauptsächlich von wirklich fürsorglichen und oft hochqualifizierten Menschen bevölkert ist, das aber dennoch in routinemäßige und gefährliche Funktionsstörungen abdriftet.“
Oder wie es ein Kommentar der Zeitschrift JAMA treffend ausdrückte: „Seit Jahrzehnten bezeichnen Kliniker praktisch jeden Schaden als unvermeidlich.“
Es überrascht daher nicht, dass in der AHRQ-Umfrage zur Patientensicherheitskultur von 2022 eine Mehrheit der Befragten – 52 Prozent – sagte: „Das Krankenhausmanagement scheint sich erst dann für die Patientensicherheit zu interessieren, wenn ein unerwünschtes Ereignis eintritt.“ In einer Umfrage der American Hospital Association gaben nur 50 Prozent der Krankenhausvorstände an, dass Qualität eine ihrer Prioritäten sei. Das ist die ernüchternde Realität an vorderster Front, der wir uns in der Patientensicherheitsbewegung stellen müssen.
Eine letzte Anmerkung zur Trägheit. Im Jahr 2021 verschärfte die Joint Commission, der größte Akkreditierungsdienst für Krankenhäuser, ihre Anforderungen an die Händehygiene. Sie verfügte, dass Krankenhäuser nun verpflichtet seien, ein Ziel für die Einhaltung der Händehygienevorschriften festzulegen und nachzuweisen, dass sie bei der Erreichung dieses Ziels Fortschritte machten. Händehygiene wurde als „kritischer Bestandteil der Infektionsprävention“ beschrieben, und im Jahr 2021 waren wir gerade dabei, die Covid-19-Pandemie hinter uns zu lassen.
Aber Moment: Das war nicht der Polizist, der hart durchgreift, sondern eigentlich dieselbe alte Ausrede. Die Gemeinsame Kommission versicherte den Krankenhäusern: „Es gibt keine spezifische numerische Zielvorgabe für dieses Ziel …“[and] keine Anforderung für eine organisationsweite Überwachung.“
Man könnte sagen, die Gemeinsame Kommission hat sich aus der Sache rausgehalten. Aber wo waren die Stimmen der Patientensicherheitsaktivisten, die diese absurde Regelung gegenüber den Medien und der Regierung anprangerten?
Schließlich kommen wir zum Thema Einkommen, ein Thema, das mich wütend und deprimiert macht. Betrachten wir für einen Moment nur, was öffentlich geschrieben wird. Wir lesen regelmäßig Artikel in Fachzeitschriften, die versuchen, die Patientensicherheit „wirtschaftlich zu begründen“, und zwar auf eine Art und Weise, die, wenn es um irgendein anderes für die Gesundheit der Patienten kritisches Thema ginge, als moralischer Skandal angesehen würde.
Zwei Vorbehalte. Erstens müssen Gesundheitsorganisationen legitime und oft schwierige konkurrierende Prioritäten ausbalancieren. Es gibt jedoch einen Unterschied zwischen Umsicht und „nicht mein Problem“. Zweitens müssen wir uns daran erinnern, dass nicht die Autoren der Artikel schuld sind. Sie halten nur den Spiegel vor, wie Entscheidungen tatsächlich von zu vielen unserer Freunde, Familienangehörigen und Kollegen getroffen werden.
Was dieser Spiegel zeigt, ist eine entsetzliche Amoralität, auf die wir in der Gemeinschaft für Patientensicherheit wiederum nicht hingewiesen und die wir nicht angeprangert haben.
So ist es beispielsweise wirtschaftlich sinnvoll, die Zahl der Blutinfektionen auf pädiatrischen Intensivstationen zu senken. Oder, um es einfach auszudrücken: Welche wirtschaftliche Begründung gibt es für den Versuch, lebensbedrohliche Infektionen bei schwer kranken Kindern zu verhindern?
Eine separate Studie konzentrierte sich auf die „zurechenbaren Kosten“ der Prävention dieser lebensbedrohlichen, zentralvenösen Blutstrominfektionen (CLABSIs) nur bei Kindern, die wegen Blutkrebs ins Krankenhaus eingeliefert wurden. Ziel war es, „Entscheidungen über den Wert von Investitionen in Maßnahmen zur Prävention von CLABSIs in dieser gefährdeten Bevölkerung zu treffen.“
Um es klar zu sagen: Die Kosten dieser Interventionen sind sehr gering. Aber ohne Gewinnmarge ist es keine Mission, oder?
Um auch Erwachsene und insbesondere ältere Menschen nicht zu vergessen: Wie wäre es mit einer „Kosten-Nutzen-Analyse“ der Einführung eines evidenzbasierten Programms zur Prävention von Stürzen in Krankenhäusern, die eine „führende Quelle nicht erstattungsfähiger unerwünschter Ereignisse“ sind? (Nicht erstattungsfähig ist die schlimmste Art, oder?)
Wenn Sie den Artikel im JAMA Health Forum aufmerksam lesen, können Sie feststellen, dass sich die Kosten eines Sturzpräventionsprogramms auf 88 Cent pro Krankenhausbett belaufen. Außerdem erhalten Sie evidenzbasiertes Material zu einem solchen Programm in neun Sprachen. Ein Schnäppchen!
Ich habe nur einen Teil der medizinischen, gesundheitspolitischen und administrativen Literatur zitiert. Wie viele von uns haben schon an Konferenzen teilgenommen, in denen selbst bescheidene Ausgaben für die Prävention von Infektionen oder Medikationsfehlern oder andere Verbesserungen der Patientensicherheit aus dem Budget gestrichen wurden? Vielleicht haben wir sogar gehört, dass bestimmte Formen suboptimaler Pflege sehr profitabel sind.
Wenn uns das alles ein wenig entmutigend erscheint, sollten wir uns daran erinnern, dass der erste Schritt zur Lösung eines Problems darin besteht, sich ihm ehrlich zu stellen, egal wie unangenehm das sein mag. Obwohl die Probleme, die ich hier kurz untersucht habe, zutiefst frustrierend sind, gibt es auch viele positive Zeichen. Es gibt erhebliche Anstrengungen, die Barrieren zu durchbrechen, die den Wandel blockieren, und es ist unerlässlich, dass wir diese erkennen, fördern und stärken.
So beseitigen beispielsweise die Patientensicherheitsbewertungen der Leapfrog Group die Unsichtbarkeit der Sicherheitsleistung einzelner Krankenhäuser. Doch Leapfrog wirft nicht nur ein grelles Licht auf Versagen, seine Sicherheitsbewertungen rücken auch Institutionen ins Rampenlicht, die ernsthaft auf die Null-Schaden-Strategie hinarbeiten, was auch ein Ziel der Patient Safety Movement Foundation ist. Wir müssen diese Beispiele strategisch einsetzen, um diejenigen, die sich noch nicht auf den Weg zur Patientensicherheit gemacht haben, aus ihrer Trägheit zu reißen und ihnen nicht nur zu zeigen, was getan werden muss, sondern auch, was getan werden kann.
Apropos Trägheit durchbrechen und Unsichtbarkeit aufdecken: Hören Sie sich die Worte von Dr. Michelle Schreiber an, die sie bei diesem Treffen gesprochen hat. Schreiber ist Direktorin der Quality Measurement and Value-Based Incentives Group bei den Centers for Medicare & Medicaid Services, die jedes Jahr mehr als eine Billion Dollar für die Gesundheitsversorgung ausgeben. Sie erklärte unverblümt: „Die Bundesregierung ist wirklich entschlossen, die Sicherheit zu verbessern“, und gab uns dann konkrete Beispiele für Regeln, die die Kultur und die Praxis verändern sollen.
Wenn wir Schneider und den Vertretern anderer US-Regierungsbehörden zuhören, den Rednern aus England und anderen Ländern, sowie einer Präsentation der Weltgesundheitsorganisation, dann erkennen wir die Anfänge einer weltweiten Entschlossenheit, Untätigkeit zu einem inakzeptablen Phänomen zu machen.
Und schließlich ist da noch die letzte Frage der Einnahmen. Ja, die US-amerikanischen Erstattungsregeln werden verschärft, und ja, Fortschritte in Richtung wertorientierter Zahlungen durch den privaten Sektor dürften hilfreich sein. Und ja, Regierungen auf der ganzen Welt erklären die Patientensicherheit zu einem Thema der öffentlichen Gesundheit. Aber ob sich bedeutende wirtschaftliche Anreize durchsetzen werden, bleibt abzuwarten. Nennen Sie mich einen „vorsichtigen Optimisten“.
Wenn man jedoch einen Schritt zurücktritt, erkennt man einen viel größeren Grund für Optimismus. Es gibt eine wachsende Gemeinschaft von Menschen, denen die Patientensicherheit ein Herzensanliegen ist. Zum ersten Mal gibt es für sie organisierte Unterstützung durch eine breit angelegte, von Patienten geleitete Gruppe, Patients for Patient Safety. Darüber hinaus handelt es sich dabei um ein internationales Netzwerk, das Ärzte, Administratoren, Forscher, Patienten, politische Entscheidungsträger und andere umfasst, die langsam einflussreiche Positionen im gesamten Ökosystem des Gesundheitswesens und der Politik einnehmen.
Wir, denen die Patientensicherheit am Herzen liegt, gestalten die Kultur langsam um. Wir, denen die Patientensicherheit am Herzen liegt, machen einen Unterschied.
Joe Kiani, der Gründer der Patient Safety Movement Foundation, begann diesen Gipfel mit dem Aufruf, „mindestens ein Leben zu retten“. Lassen Sie mich diesen Gedanken in einen anderen Kontext stellen. Im Talmud gibt es ein Sprichwort: „Wer ein Leben rettet, ist, als hätte er die ganze Welt gerettet.“
Auch wenn es nicht immer offensichtlich ist – keine blinkenden Lichter oder piependen Monitore –, rettet jeder von uns in dieser Bewegung Leben, rettet ganze Welten. Das dürfen wir nie vergessen, wenn wir versuchen, das Unsichtbare sichtbar zu machen, Trägheit durch Verantwortung fürs Handeln zu ersetzen und sicherzustellen, dass ein vielgepriesenes Mantra über Geld und Mission oder düstere Erinnerungen an begrenzte Staatshaushalte nicht zur Entschuldigung für Entscheidungen werden, die, wie Dr. Elizabeth Papaila von Baylor Scott & White Health es hier so schön formulierte, dazu führen, dass Menschen, die „so verletzlich sind wie nie zuvor“, verletzt werden und manchmal sterben.
Obwohl der ehemalige Präsident Clinton heute nicht unter uns sein konnte, könnte ein Teil seiner Rede auf dem Parteitag der Demokraten, in der er beschrieb, wie das amerikanische Volk die Präsidentschaftskandidaten herausfordern sollte, auch auf die Herausforderungen zutreffen, vor denen wir stehen. Er sagte:
„Das sind unsere Probleme; lösen Sie sie. Das sind unsere Chancen; nutzen Sie sie.“
Lassen Sie uns diejenigen sein, die die Patientensicherheit sicherstellen.
Michael Millenson ist Präsident von Health Quality Advisors und langjähriger THCB-Stammgast
