Jede Woche gibt es eine weitere aktualisierte Liste von Gesundheitssystemen, die ihre Beziehungen zu Medicare Advantage (MA)-Plänen abbrechen. Diese Nachricht ist sicherlich auffallend, aber ist sie wirklich alarmierend?
Es gibt landesweit fast 4000 Medicare Advantage-Pläne, und Leistungsempfänger können in der Regel aus durchschnittlich 43 Plänen in ihrer Region wählen, wobei 36 dieser Pläne in der Regel eine Teil-D-Medikamentenabdeckung beinhalten. Diese Gesundheitssysteme geben auch nicht alle Medicare Advantage-Pläne auf; Die am häufigsten identifizierten MA-Pläne sind Humana und UnitedHealthcare. Es ist erwähnenswert, dass auch Humana viele Märkte verlässt, obwohl nicht klar ist, ob es Überschneidungen mit den Systemen gibt, die diese Märkte aufgeben. Allerdings geben MA-Kündigungen immer noch Anlass zur Sorge – und unterstreichen das tiefere Problem der Reibung zwischen Kostenträgern und Anbietern, die beide Seiten von einer erfolgreichen Zusammenarbeit abhält.
Die Herausforderungen für Kostenträger und Anbieter entschlüsseln
Zahler und Anbieter stehen in allen Aspekten ihrer komplexen und stark regulierten Geschäfte unter finanziellem Druck. Anbieter, insbesondere institutionelle Anbieter, müssen nicht nur ihre Schadenprozesse verwalten, sondern auch Kosten im Zusammenhang mit Personal, Lieferkette, Arzneimitteln und dem Bau neuer stationärer Einrichtungen. Unabhängig davon, ob die Aufmerksamkeit absichtlich von einigen dieser Themen abgelenkt wurde oder nicht, liegt der aktuelle Fokus der Debatte eindeutig auf der Vorabgenehmigung (PA) und den Zahlungsabwicklungsprozessen von MA-Plänen – und der Ton dieser Gespräche ist besorgniserregend. Gesundheitssysteme und auch die American Hospital Association haben stark formulierte Stellungnahmen abgegeben, in denen sie ihre Meinung zum Ausdruck bringen, während einzelne Anbieter in ihren Stellungnahmen oft weitaus emotionaler und anklagender sind. Die Anbieter haben ihre Beziehungen zu diesen Plänen auf ausgesprochen aggressive und vergeltende Weise abgebrochen. Auch die MA-Zahler haben ihre Positionen energisch verteidigt. Da jedoch der Anteil der Medicare-berechtigten Begünstigten und der Anteil der Personen, die in MA-Plänen eingeschrieben sind, zunimmt, steigt auch die Abhängigkeit der Anbieter von dieser Einnahmequelle – daher ist der Abbruch dieser Beziehungen kontraproduktiv.
Missverständnisse bei Kraftstoffproblemen
Missverständnisse im Zusammenhang mit dem Nutzungsmanagement (UM) und den Schadenzahlungsprozessen in MA, einschließlich der von allen Beteiligten geforderten vollständigen Rechenschaftspflicht, scheinen ein zugrunde liegendes Problem zu sein. MA wird durch CMS stark reguliert. Das umfangreiche Medicare Managed Care-Handbuch legt detailliert dar, was MA-Pläne in praktisch jedem Aspekt ihres Geschäfts tun müssen und was nicht, einschließlich Einzelheiten zu rechtzeitigen und informativen Antworten auf vorherige Genehmigungsanfragen sowie zur pünktlichen Zahlung und zu Zinsen bei verspäteten Zahlungen. MA-Pläne dürfen in ihren Leistungen nicht restriktiver sein als herkömmliche Medicare-Pläne und unterliegen vielen öffentlich zugänglichen Versicherungsrichtlinien, einschließlich nationaler und lokaler Versicherungsbestimmungen und der FDA. Andere häufig verwendete Leitlinien basieren auf umfassend recherchierten, evidenzbasierten, peer-reviewten und veröffentlichten Forschungsergebnissen und Empfehlungen – häufig von den nationalen Gesellschaften dieser Anbieter.
Die Ablehnungsraten von Vorabgenehmigungen durch Anbieter sind um 25 % gestiegen – und obwohl dies technisch korrekt ist, stellt dies einen Anstieg von weniger als 6 % auf 7,4 % dar, und nachteilige Feststellungen werden in 83,2 % der Fälle aufgehoben und genehmigt. Letztlich werden 90 % oder mehr dieser Anträge genehmigt. Das Schlüsselwort hier ist „letztendlich“. Das Verfahren kann aus mehreren Gründen in die Länge gezogen werden. Der häufigste Grund ist, dass der Anbieter nicht genügend Informationen zur Begründung des Antrags übermittelt hat. MA-Pläne sind gesetzlich verpflichtet, auf eine Anfrage innerhalb einer vorgeschriebenen Frist eine Entscheidung zu treffen, und unterliegen Strafen – von zivilrechtlichen Geldstrafen bis hin zum Verlust ihres Vertrags mit dem CMS –, wenn sie diese Bearbeitungsfristen nicht einhalten Anforderungen. Anschließend bleibt eine begrenzte Zeitspanne, um hin und her zu gehen und zusätzliche Unterlagen anzufordern, um die evidenzbasierten Anforderungen zu erfüllen oder eine Ausnahme zu unterstützen.
Anbieter stellen diese Anfragen mehrmals täglich; Es darf kein Mangel an Verständnis für die erforderlichen Informationen bestehen. Tatsächlich sollte die Genehmigung schnell erfolgen, wenn dem ersten Antrag die entsprechenden Unterlagen beigefügt werden. Die jüngsten CMS-Regeln für die Vorabgenehmigung erfordern nicht nur eine Verkürzung der Bearbeitungszeiten für MA-Pläne, sondern auch elektronische Methoden zur Durchführung der Vorabgenehmigung. Bedenken der American Hospital Association (AHA), dass künstliche Intelligenz (KI) bei der Zunahme von Ablehnungen eine Rolle spielt, sollten kein Thema sein; Aus den CMS-Vorschriften geht klar hervor, dass nur ein Arzt eine negative Entscheidung treffen kann.
Ebenso ist der Schadenzahlungsprozess stark reguliert, mit strengen Richtlinien zu den Erstattungsfristen für „saubere Ansprüche“ und Zinszahlungen für verspätete Zahlungen. Die Anbieter sind offensichtlich nicht von UM begeistert, aber ehrlich gesagt sind es die Kostenträger auch nicht. Für alle Beteiligten ist UM ein kostspieliger und zeitaufwändiger Prozess, der mit regulatorischen Risiken behaftet ist. Dennoch dient es mehreren Zwecken:
Beitrag zur Vermeidung verschwenderischer, minderwertiger Pflege. Unterstützung bei der Verhinderung von Betrug, Verschwendung und Missbrauch. Sicherstellung einer evidenzbasierten Pflege. Begrenzung der Anzahl potenzieller falsch-positiver Befunde und nachfolgender Eingriffe sowie der Schädigung von Patienten durch unnötige zusätzliche Tests und Verfahren. Bereitstellung von a Führender Indikator für die Pflegekosten (IBNR – Incurred But Not Reported). Identifizieren von Trends in der Pflege. Hervorheben leistungsstarker Anbieter für Privilegien und Identifizieren von leistungsschwachen Anbietern für zusätzliche Unterstützung
Möglichkeiten, den Abrieb zu verringern, der zu MA-Scheidungen führt
Angesichts der Bedürfnisse und Vorteile von UM müssen Anbieter und MA-Zahler Maßnahmen ergreifen, um die Beziehung zu verbessern. Einige Ansätze, um dies erfolgreich zu erreichen, sind:
Führen Sie eine aktualisierte Liste der Verfahren – Zahler überprüfen regelmäßig die Liste der Verfahren, für die sie eine vorherige Genehmigung benötigen. Diese Liste sollte vierteljährlich aktualisiert werden, mit der Absicht, nur die Verfahren auf der Liste zu belassen, die anfällig für Fehl-/Überbeanspruchung sind; potenzieller Betrug, Verschwendung und Missbrauch; hohe Kosten oder großes Volumen; Bereiche der sich weiterentwickelnden Pflege und Technologie; und möglicherweise andere Bereiche von besonderem Interesse oder Hinweise auf eine qualitativ hochwertige Versorgung im Netzwerk. Die Liste sollte gut sichtbar auf den Websites der Zahler angezeigt werden. Anbieter, die durchgängig den angemessenen Einsatz evidenzbasierter Pflege nachweisen, können von der vorherigen Genehmigungspflicht befreit werden. Es ist unwahrscheinlich, dass diese Anbieter ihr Verhalten ändern werden, nur weil die Anforderung aufgehoben wird. Zahler müssen ihre Systeme aktualisieren, damit sie den CMS-Regeln entsprechen; Elektronische Beschallungssysteme können häufig eine Feststellung treffen, während sich der Patient noch in der Praxis oder Einrichtung des Anbieters befindet. Angemessen dokumentieren – Anbieter sind dafür verantwortlich, angemessen zu dokumentieren und diese Dokumentation zur Unterstützung der PA-Anfrage bereitzustellen. Es ist nicht aufrichtig, zu behaupten, dass man die Anforderungen für Anfragen, die regelmäßig und häufig gestellt werden, nicht kennt. Halten Sie sich an Best Practices – Anbieter müssen sich der Best Practices und der Evidenzbasis bei der Behandlung der Erkrankungen, für die sie Dienste anfordern, bewusst sein. Es gibt zahlreiche öffentlich zugängliche Ressourcen, darunter Choosing Wisely des American Board of Internal Medicine. Diese Informationen sind auch leicht in den Leitlinien der Fachgesellschaften (die häufig die Grundlage für nationale Leitlinien bilden) und in der von Experten begutachteten veröffentlichten Literatur verfügbar. Befolgen Sie die Kodierungsrichtlinien – Während es Kodierern gestattet ist, die in der Krankenakte identifizierten schwerwiegendsten Erkrankungen zu dokumentieren, sollten die Kodierungsrichtlinien befolgt werden. Beispielsweise sollten Erkrankungen, die keinen Einfluss auf die Behandlung hatten, nicht zur Begründung einer Komplikation/Komorbidität oder einer schwerwiegenden Komplikation/Komorbidität herangezogen werden. Seien Sie transparent – Insbesondere im ambulanten Bereich müssen Anbieter ihren Patienten im Voraus mitteilen, dass PA-Anfragen möglicherweise nicht am selben Tag wie der Termin eingereicht werden. Anbieter sollten auch mit den Anbieterhandbüchern der Zahler vertraut sein, die bei der Teilnahme verteilt werden und auf Anfrage auf den Websites der Zahler verfügbar sind.
Anbieter und Kostenträger sitzen dabei an einem Strang
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass sowohl Anbieter als auch Kostenträger im Vorabgenehmigungsprozess mit Herausforderungen konfrontiert sind. Das Verständnis der Anforderungen und Bedürfnisse jedes einzelnen Stakeholders hat das Potenzial, die aktuelle Rhetorik zu entschärfen. Es besteht kein Zweifel, dass es Möglichkeiten gibt, die Effizienz zu steigern und den Abrieb zu reduzieren, und es ist unrealistisch zu erwarten, dass UM abgeschafft wird. Sowohl Anbieter als auch Kostenträger haben die treuhänderische Verantwortung, die begrenzten Ressourcen unseres Gesundheitssystems zu schützen. Das Streben nach qualitativ hochwertiger Pflege und gleichzeitiger Wahrung intellektueller und akademischer Ehrlichkeit sollte der Prüfstein für alle sein.
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Der Chief Medical Officer bei ZeOmega, David J. Sand, MD, MBA, kann auf eine nachweisliche Erfolgsbilanz als Führungskraft im Gesundheitswesen zurückblicken. Vom Beginn seiner Karriere als freiberuflicher HNO-Chirurg bis hin zu seiner Erfahrung im staatlich geförderten Bereich ist Dr. Sand seit 1979 im US-amerikanischen Gesundheitssystem tätig. Er hat Organisationen im traditionellen Medicare- und Medicaid-Bereich geleitet Medicare Advantage- und Managed Medicaid-Programme als Chief Medical Officer in Startups, Turnaround-Situationen und größeren, gut etablierten Gesundheitsplänen. Im Rahmen seiner umfassenden Erfahrung und Laufbahn im Gesundheitswesen unterstützte Dr. Sand Organisationen bei der Verwirklichung des Fünffachziels durch Innovation, solide Geschäftspraktiken und vor allem Teamarbeit. Er fungierte als Chief Medical Officer für Medicare Advantage bei Anthem BCBS sowie für mehrere Krankenversicherungen im ganzen Land.
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