Wenn es um Krankenversicherungen geht, stehen Versicherer und Verwaltungen vor einem Zeitalter rasanter Veränderungen, und viele haben Mühe, mitzuhalten. Unter den Faktoren, die die Gesundheitslandschaft umgestalten, stehen ergebnisorientierte Zahlungsmodelle im Mittelpunkt, neben Start-ups mit Digital-First-Geschäftsmodellen, sich ändernden regulatorischen Gegenwinden und einer schnell steigenden Messlatte für die Patientenerfahrung.
Insgesamt wird erwartet, dass die Ausgaben für das Gesundheitswesen bis 2032 auf über 7 Billionen US-Dollar ansteigen werden, und das wird erhebliche Auswirkungen darauf haben, wie Kostenträger und Anbieter Gesundheitsdienste verwalten und erbringen.
Die Bedenken, mit denen Führungskräfte im Gesundheitswesen konfrontiert sind, sind nicht immer besonders einzigartig, aber das bedeutet nicht, dass sie leicht zu lösen sind. Probleme bei der Bindung von Talenten, Schwierigkeiten bei der Weiterentwicklung ihres Technologie-Stacks und die allgegenwärtigen Budgetsorgen sind allgegenwärtig und kluge Führungskräfte versuchen vorherzusagen, wie sich das Paradigma im nächsten Jahrzehnt verändern wird.
Gesundheitspläne unter Druck: Die zentralen betrieblichen Herausforderungen
In den letzten Jahren kam es im Gesundheitswesen zu einigen der größten Fusionen seiner Geschichte. In Kombination mit einem wachsenden Regulierungslabyrinth und eingeschränkten Wachstumsaussichten sind Versicherer gezwungen, sich einer Reihe bisher unbekannter betrieblicher Herausforderungen zu stellen.
Fragmentierte, schlecht organisierte Daten können kaskadierende negative Folgen haben. Wenn Informationen über mehrere Systeme hinweg isoliert sind, wird es schwierig, darauf zuzugreifen und sie weiterzugeben. Dies kann wiederum zu ungenauen Patientendaten, eingeschränkten Sichtweisen des Arztes, erhöhten Kosten und Diagnosefehlern führen.
Darüber hinaus kann die Aufrechterhaltung von Datensilos kostspielig und zeitaufwändig sein und Ressourcen verbrauchen, die anderswo sinnvoller eingesetzt werden könnten. Um die Ergebnisse von Gesundheitsplänen zu verbessern und die Betriebskosten zu senken, ist es wichtig, Datensilos aufzubrechen und ein einheitliches, vernetztes System für den Austausch von Patienteninformationen zwischen Anbietern und Versicherern einzurichten.
Für Anbieter von Gesundheitsplänen verschieben sich die Compliance-Ziele häufig. Die Vorschriften auf Bundes- und Landesebene entwickeln sich ständig weiter und erfordern von den Versicherern, dass sie informiert bleiben und sich schnell anpassen, da Verstöße gegen die Vorschriften kostspielig in Form von Geldstrafen, Reputationsschäden und Betriebsunterbrechungen sein können.
Der zunehmende Einsatz von Technologie hat auch neue regulatorische Herausforderungen mit sich gebracht. Beispielsweise hat der pandemiebedingte Aufstieg der Telemedizin neue Rahmenbedingungen für die Privatsphäre von Patienten und die Lizenzierung von Anbietern geschaffen.
Die Verwaltung von Schadensfällen im Gesundheitswesen ist eine komplizierte Angelegenheit. Anbieter müssen vielfältige Anforderungen und Formalitäten der Zahler bewältigen, Fehler bei der Einreichung von Ansprüchen beheben und Einsprüche zur Beitreibung abgelehnter Ansprüche effizient bearbeiten. Um das Feuer noch weiter anzuheizen, erfordert die ständige Gefahr betrügerischer Ansprüche eine sorgfältige Überwachung und Prävention.
Und darüber hinaus wird die Herausforderung durch die Gratwanderung zwischen steigenden Gesundheitskosten und der Sicherstellung, dass die Prämien erschwinglich bleiben, noch weiter verschärft. Für viele liegt der Knackpunkt in der Orchestrierung eines Anspruchsmanagementprozesses, der Betrug und Anbietermissbrauch reduziert und gleichzeitig sicherstellt, dass Stakeholder mit berechtigten Bedenken nicht durchs Raster fallen.
Die digitale DNA des Gesundheitsplanbetriebs
Integrierte digitale Tools und Ökosysteme bieten einen leistungsstarken Rahmen zur Bewältigung dieser Herausforderungen. Durch die Verbindung verschiedener Systeme und Anwendungen ermöglichen diese Lösungen einen umfassenderen, nahtloseren Datenfluss, die Automatisierung wichtiger Prozesse und geringere Betriebskosten.
KI rationalisiert Krankenversicherungsprozesse, indem sie Fehler und Inkonsistenzen bei datenintensiven Aufgaben erkennt. Dies ist besonders nützlich in Bereichen wie der Schadensabstimmung und der Betrugserkennung, wo die genaue Erkennung von Fehlern für die Glaubwürdigkeit des Versicherers von größter Bedeutung ist. IoT-Technologie kann Gesundheitspläne in die Lage versetzen, die Vorsorge zu fördern und Kosten zu senken, indem sie die Gesundheitsdaten der Mitglieder verfolgt und die Wahl eines gesunden Lebensstils belohnt. Die Daten zeigen, dass es sich hierbei um ein äußerst realisierbares Versicherungsmodell handelt, da bis zu 54 % der Kunden bereit sind, ihre Daten im Gegenzug für günstigere Versicherungsprämien und Vergünstigungen weiterzugeben. Robotic Process Automation (RPA) kann die betriebliche Effizienz im Gesundheitswesen erheblich steigern, indem sich wiederholende Aufgaben effektiv und präzise automatisiert werden, insbesondere bei der Mitgliederaufnahme, der Schadensbearbeitung und den Back-Office-Vorgängen. Dies schafft mehr Spielraum für das Personal, um an wertschöpfenden Aktivitäten wie dem Kundenbeziehungsmanagement und der komplexen Schadensabstimmung zu arbeiten, was zu einer höheren Mitgliederzufriedenheit und einer höheren Gesamtleistung der Organisation führt. Natural Language Processing (NLP) analysiert textbasierte Daten, darunter Ansprüche, Patientenakten, Krankenakten und historische medizinische Daten, um die Entscheidungsfindung auf mehreren Organisationsebenen zu verbessern. Besonders nützlich ist diese Technologie im Kundenservice, wo sie dabei helfen kann, komplexe Informationen zusammenzufassen und Anfragen aller Beteiligten schnell zu beantworten. Angesichts der hohen Versichererwechselrate bei Verbrauchern wird NLP für die Versicherungsbranche immer wichtiger. Tatsächlich ist das Potenzial von NLP, die Branche zu verändern, weithin anerkannt, wie aus einer Umfrage aus dem Jahr 2024 hervorgeht, die 75 % der Versicherer belegen, die ihre Investitionen in KI für Schadensfälle und Underwriting erhöhen wollen. Die Digitalisierung von Gesundheitsdaten wie Krankenakten und Schadensersatzansprüchen kann den Zugang verbessern, Kosten senken und eine datengesteuerte Entscheidungsfindung ermöglichen. Durch die Integration von Gesundheitsplattformen über digitale Tools können wir den Informationsaustausch und die Zusammenarbeit beschleunigen und verbessern, gleichzeitig die datenbezogenen Kosten begrenzen und schnell neue Erkenntnisse gewinnen.
Der Weg nach vorne ist mit digitaler Technologie geebnet
Angesichts der steigenden Erwartungen aller Beteiligten im Versicherungsökosystem wird die Fähigkeit, Daten schnell zu verarbeiten, wichtige Prozesse zu automatisieren und schnell digital unterstützte Gesundheitspläne zu erstellen und zu iterieren, von entscheidender Bedeutung sein. Um über Wasser zu bleiben, brauchen Gesundheitsplananbieter erfahrene Partner, die strategische Technologien mit überzeugenden Ergebnissen implementieren können, während sich die Landschaft weiterentwickelt.
Führungskräfte müssen sich darüber im Klaren sein, dass hochintegrierte digitale Tools, die einst den finanzkräftigsten Institutionen vorbehalten waren, heute für alle Anbieter von Gesundheitsplänen von entscheidender Bedeutung sind, insbesondere in den USA.
Foto: marchmeena29, Getty Images
John O’Day, Vizepräsident von Citius Healthcare Consulting, verfügt über mehr als 25 Jahre Erfahrung in der Gesundheitsbranche. Einen Großteil dieser Zeit verbrachte er damit, sich direkt mit Führungskräften und Teams von Gesundheitsplänen zu beraten, um die Betriebs- und Anbieterleistung zu bewerten und die Führungsrolle zu übernehmen System-/Anbieteraustausch- und Implementierungsprojekte. John verfügt über eine innovative strategische Vision, um Strategien mit messbaren Ergebnissen bereitzustellen. Seine Teams haben in Zusammenarbeit mit Kostenträgerorganisationen, Partnern und Anbietern erfolgreich End-to-End-Lösungen bereitgestellt. Er verfügt über eine nachgewiesene Erfolgsbilanz bei der termin- und budgetgerechten Bereitstellung, um Gesundheitsplänen dabei zu helfen, sowohl aktuelle als auch zukünftige strategische und finanzielle Ziele zu erreichen.
John war an der Leitung wichtiger strategischer Programme und Projekte bis zum erfolgreichen Abschluss beteiligt. Er verfügt über Erfahrung mit mehreren Core-, Registrierungs-, CRM-, Pflegemanagement- und Portalplattformen sowie umfassende Kenntnisse über den Betrieb und die Technologie von Gesundheitsplänen.
Dieser Beitrag erscheint über das MedCity Influencers-Programm. Über MedCity Influencer kann jeder seine Sicht auf Wirtschaft und Innovation im Gesundheitswesen auf MedCity News veröffentlichen. Klicken Sie hier, um herauszufinden, wie.
