Laut einem aktuellen Bericht der American Hospital Association hatten Krankenhäuser noch nie eine herzliche und lockere Beziehung zu Versicherern – und es sieht nicht so aus, als würde ihre Bindung in absehbarer Zeit stärker werden.
Im Bericht der AHA heißt es, dass Krankenhäuser mit zunehmend belastenden Policen kommerzieller Versicherer konfrontiert werden. Dies stellt Krankenhäuser vor große Probleme, insbesondere in den Bereichen Cashflow und Patientensicherheit.
Die Auswirkungen steigender Kosten für Arbeitskräfte, Medikamente und Hilfsmittel im Gesundheitswesen seien durch verschiedene Studien und Berichte gut dokumentiert, aber den explodierenden Kosten, die mit überhöhten Kostenerstattungsanforderungen einhergehen, sei nicht so viel Aufmerksamkeit geschenkt worden, argumentierte Aaron Wesolowski. der Vizepräsident der AHA für Forschungsstrategie und politische Kommunikation.
Seiner Ansicht nach muss die Gesundheitsbranche diesem Thema mehr Aufmerksamkeit schenken und die belastenden Richtlinien der Kostenträger besser eindämmen.
So verlangen gewerbliche Zahler beispielsweise für eine zunehmende Palette von Dienstleistungen eine vorherige Genehmigung, heißt es in dem Bericht. Außerdem hieß es, dass Krankenversicherungen ihre Ablehnungsquoten erhöhen und zunehmend auf Stufentherapie zurückgreifen – eine Praxis, bei der der Versicherer bestimmte Schritte verlangt, bevor er die Medikamente eines Mitglieds bezahlt. In den meisten Fällen bedeutet dies, dass ein Patient ein vom Versicherer bevorzugtes Medikament ausprobieren und nachweisen muss, dass es versagt hat, bevor seine Krankenversicherung die Medikamente übernimmt, die ihm sein Arzt verschrieben hat, was teurer sein könnte, sagte Wesolowski.
Wenn Krankenhäuser gezwungen sind, für ihre Bezahlung große Hürden zu überwinden, müssen sie ihr Personal und ihre klinischen Ressourcen einsetzen, um gegen unangemessene Ablehnungen Einspruch einzulegen und diese aufzuheben. Die damit verbundenen Kosten sind unglaublich hoch – Experten schätzen, dass US-Krankenhäuser jedes Jahr mindestens 40 Milliarden US-Dollar für den Abrechnungs- und Inkassoprozess ausgeben, heißt es in dem Bericht der AHA.
Beispielsweise müssen Krankenhäuser spezielles Personal für die Abrechnung und Schadensbearbeitung einstellen und spezialisierte Teams einrichten, um die Nuancen der Richtlinien jedes Kostenträgers zu verwalten. Für das Berufungsverfahren sind in der Regel Mitarbeiter mit klinischem Fachwissen erforderlich, und die Arbeitskosten sind hoch.
Darüber hinaus investieren viele Krankenhäuser in eine verbesserte Software für das Revenue Cycle Management. Es ist auch erwähnenswert, dass einige Krankenhäuser bei verspäteten Zahlungen kurzfristige Kredite aufnehmen oder auf Kreditlinien zur Deckung ihrer Betriebskosten angewiesen sind, was zu zusätzlichen Zinsen und Gebühren führt, erklärte Wesolowski.
Um die Belastung zu verringern, sind Krankenhausmanager der Ansicht, dass die Bundesregulierungsbehörden strengere Richtlinien erlassen müssen, die von den Kostenträgern verlangen, schnellere Fristen einzuhalten und mehr Transparenz über die Gründe für die Ablehnung von Ansprüchen zu schaffen.
MedCity News hat die fünf größten Kostenträger des Landes – UnitedHealthcare, Aetna, Cigna, Humana und Blue Cross Blue Shield Association – um einen Kommentar gebeten. Alle – mit Ausnahme der Blue Cross Blue Shield Association – antworteten nicht.
Die gleiche alte Geschichte – aber es wird immer schlimmer
Das Problem, dass Krankenversicherer komplexe und lästige Policen haben, ist nicht neu. Aber es sei eines, das mit jedem Tag schlimmer werde, betonte Wesolowski.
„Was wir in den letzten Jahren – insbesondere seit der Pandemie – gesehen haben, ist ein wirklich drastischer Anstieg der Ablehnungsraten sowie die breite Anwendung von Vorabgenehmigungsanfragen. Dies hatte Auswirkungen auf die Fähigkeit der Krankenhäuser, Pflege zu leisten, und es hatte sicherlich auch Auswirkungen auf die Cashflows der Krankenhäuser, die in den letzten Jahren andere finanzielle Belastungen verschärft haben“, bemerkte er.
Zwischen 2022 und 2023 stiegen die Ablehnungen von Pflegeleistungen bei kommerziellen Ansprüchen und bei Medicare Advantage-Anträgen um 20 % bzw. 56 %.
Der zunehmende Einsatz von KI-Modellen durch Kostenträger trägt zu diesem Problem bei – eine schlechte Anwendung dieser Tools kann zu automatischen Ablehnungen führen, ohne die individuellen klinischen Umstände eines Patienten zu berücksichtigen, sagte Wesolowski.
„KI bietet große Chancen für Effizienz. Aber was wir auf Seiten der Kostenträger gesehen haben, ist, dass sie diese in vielen Fällen weitgehend nutzen, um Ansprüche automatisch abzulehnen – das ist sehr besorgniserregend“, erklärte er.
Dies sei unter anderem deshalb besorgniserregend, weil vielbeschäftigte Ärzte keine Zeit hätten, diese unrechtmäßigen Leugnungen zu korrigieren, sagte er.
Ärzte, Krankenschwestern und andere Praktiker sollten nicht stundenlang in der Woche von ihren Patienten entfernt sein müssen, um Ansprüche anzufechten und zu widerrufen, die von vornherein nie abgelehnt wurden, betonte Wesolowski.
„Wir haben Horrorgeschichten von Ärzten gehört, die einen Großteil ihres Tages mit Versicherern telefonierten und versuchten, diese Probleme zu lösen, um medizinische Versorgung zu erhalten. Oftmals sprechen Ärzte mit Ärzten auf Versichererseite, die keine Erfahrung mit dem Fachgebiet der gewünschten Behandlung haben. Es gibt also wirklich enorme Hindernisse“, sagte er.
Michael Abrams, geschäftsführender Gesellschafter von Numerof & Associates, wies auf ein weiteres frustrierendes Problem für Anbieter hin: Die Ablehnungen bei Medicare Advantage-Plänen nehmen mehr als doppelt so schnell zu wie bei regulären kommerziellen Plänen.
Die Anmeldungen zu Medicare Advantage nehmen rasant zu – der Prozentsatz der berechtigten Medicare-Leistungsempfänger, die sich für Medicare Advantage-Pläne anmelden, ist von 19 % im Jahr 2007 auf 54 % im Jahr 2024 gestiegen. Dieser Trend bedeutet, dass Krankenhäuser mit viel mehr Medicare Advantage-Patienten zu kämpfen haben – und daher mit viel mehr Ablehnungen .
„Ich verstehe nicht wirklich, wie wir die Tatsache erklären können, dass die Ablehnungen bei Medicare Advantage höher sind als bei anderen Versicherungsformen. Ich dachte, ich wäre auf der sicheren Seite, dass Ablehnungen mit medizinischer Notwendigkeit zu tun haben – die Art der Absicherung sollte also keinen wirklichen Unterschied machen“, bemerkte er.
Infolgedessen kündigen Krankenhäuser zunehmend ihre MA-Verträge mit der Begründung, dass dies zu gefährlichen Verzögerungen bei der Patientenversorgung führe. Einige Beispiele dieser Krankenhäuser sind das Memorial Hermann Health System in Houston, WellSpan Health in Pennsylvania und Scripps Health in San Diego.
Schaden für den Patienten
Straßensperren seitens der Versicherer verlangsamen den Behandlungsprozess eines Patienten, betonte Kurt Barwis, CEO des in Connecticut ansässigen Gesundheitssystems Bristol Health.
Patienten, bei denen neu Krebs diagnostiziert wird, haben genug Stress zu bewältigen – sie sollten nicht mit der zusätzlichen Angst konfrontiert werden, sich zu fragen, wann ihre Krankenversicherung ihre Behandlung endlich genehmigen wird, erklärte Barwis.
„Angenommen, Sie haben Bauchspeicheldrüsenkrebs. Du fühlst dich ein bisschen krank, und dann entdecken sie es und sagen dir, dass es wirklich aggressiv ist. Früher dauerte es von der Diagnosestellung bis zur Behandlung etwa 12 Tage. Jetzt vergehen 30 oder 31 Tage bis zur ersten Behandlung – denn der Radioonkologe wird Ihnen nichts antun, bis er die Genehmigungen erhält“, erklärte er.
Um beim Beispiel des Krebspatienten zu bleiben, stellte Barwis fest, dass Krankenhäuser während des Krebsbehandlungsprozesses eine Vielzahl von Dienstleistungen erbringen, darunter Biopsien, Scans, Chemotherapie und Beratung. Jetzt bedarf „jedes davon“ einer vorherigen Genehmigung – und das Krankenhaus muss normalerweise Tage warten, bis es eine Antwort erhält [from insurers]sagte er.
Diese Verzögerungen führen häufig dazu, dass Patienten die Notaufnahme aufsuchen und ins Krankenhaus eingeliefert werden müssen, was zu höheren Kosten für die Patienten und das gesamte Gesundheitssystem führt, fügte Barwis hinzu.
„Ich habe zwei Onkologen, die in meinem Krankenhaus arbeiten. In einem Monat reichen sie 360 Vorabgenehmigungen ein, um sich um ihre Krebspatienten zu kümmern. Der Schaden für die Patienten ist absolut lächerlich und alles dient dem Profit. [Insurers] Ich werde sagen, das liegt daran, dass wir möglicherweise etwas tun, was der Patient nicht braucht. Wir wollen kein Geld verschwenden – wir versuchen, evidenzbasierte Medizin bereitzustellen“, bemerkte er.
In einer an MedCity News gesendeten Erklärung verteidigte ein Sprecher der Blue Cross Blue Shield Association die vorherige Genehmigung.
„Jeder hat Zugang zu einer sicheren, hochwertigen und erschwinglichen Gesundheitsversorgung verdient. Studien zeigen, dass ein erheblicher Teil der in den Vereinigten Staaten erbrachten Gesundheitsleistungen unnötig, schädlich oder für Patienten von geringem Wert ist – was zu einer Verschwendung von fast 1 Billion US-Dollar führt. Die vorherige Genehmigung ist ein bewährtes Instrument, um sicherzustellen, dass Patienten eine sichere, wirksame und evidenzbasierte Versorgung erhalten – und um unnötige Tests und Behandlungen zu vermeiden, die die Patientenkosten in die Höhe treiben“, heißt es in der Erklärung.
Barwis sagte, er könne sich viele Fälle vorstellen, in denen die Pflege eines Patienten aufgrund der Ablehnung seiner Krankenkasse gelitten habe.
Er erinnerte sich an ein Beispiel aus dem letzten Jahr – ein Patient mit sehr geringer Sauerstoffversorgung wurde auf die Intensivstation eingeliefert. Die Ärzte kamen schnell zu dem Schluss, dass der Patient eine ambulante Intensivrehabilitationseinrichtung aufsuchen musste, die ihm eine bessere Beatmungsunterstützung bieten konnte, doch ihr Krankenversicherungsplan lehnte den Umzug wiederholt ab.
Aufgrund der übermäßigen Ablehnung musste der Patient siebeneinhalb Monate auf der Intensivstation bleiben, was Kosten in Höhe von 2,2 Millionen US-Dollar verursachte, sagte Barwis.
Nachdem der Patient endlich in eine geeignete Pflegeeinrichtung übergehen konnte, stellte Bristol Health dem Krankenversicherungsplan des Patienten den Aufenthalt in Rechnung. Dies sei mehrfach dementiert worden, bemerkte Barwise.
„Ich musste tatsächlich an unseren Kongressabgeordneten schreiben. Für diese Rechnung erhielten wir über ein Jahr lang kein Geld – und für eine 2,2-Millionen-Dollar-Rechnung erhielten wir 600.000 Dollar. Und hier sind wir ein kleines, unabhängiges Gemeinschaftskrankenhaus“, erklärte er.
Dies bringe Krankenhäuser in die Lage, „wie verrückt zu kämpfen“, um ihren Cashflow zu schützen, fügte Barwis hinzu.
„Ich habe ein Team von Ärzten, und das ist alles, was sie tun: Sie kämpfen an vorderster Front. Sie kämpfen gegen die Genehmigungen, um die Zulassung von Patienten für den Krankenhausaufenthalt, die Genehmigung für den Besuch einer Postakuteinrichtung oder für die häusliche Pflege zu erhalten. Es ist ein ununterbrochener Kampf und er ist enorm teuer“, sagte er.
Was muss sich ändern?
Die AHA hat sowohl den Kongress als auch die Biden-Regierung aufgefordert, diese Probleme anzugehen, indem sie Richtlinien einführen, die den Prozess der vorherigen Genehmigung besser rationalisieren.
„Es gab einige regulatorische Maßnahmen, aber wir würden gerne mehr sehen. Wir würden uns auch generell mehr Kontrolle über die MA-Pläne durch die Centers for Medicare and Medicaid Services wünschen, insbesondere um sicherzustellen, dass sie einige dieser Aktivitäten verfolgen“, sagte Wesolowski.
Im Januar hat CMS eine Reformregel für die vorherige Genehmigung fertiggestellt, um den Prozess effizienter zu gestalten. Sie gilt für Medicare Advantage-Pläne, Medicaid und die kostenpflichtigen Programme des Children’s Health Insurance Program (CHIP), Medicaid-Managed-Care-Pläne, CHIP-Managed-Care-Einrichtungen und Emittenten qualifizierter Krankenversicherungspläne, die an staatlich geförderten Börsen angeboten werden.
Ab 2026 müssen diese Zahler bei dringenden Anträgen innerhalb von 72 Stunden und bei nicht dringenden Anträgen innerhalb von sieben Tagen Vorabgenehmigungsentscheidungen übermitteln. Krankenkassen müssen außerdem ausdrücklich den Grund angeben, warum sie einen vorherigen Genehmigungsantrag abgelehnt haben.
Abrams, geschäftsführender Gesellschafter von Numerof & Associates, argumentierte, dass diese Regel „keine sehr zufriedenstellende Lösung des Problems“ sei.
„Die Parameter, die sie festlegen – drei Tage für dringende Anfragen und sieben Tage für Standardanfragen – sind viel zu liberal“, bemerkte er.
Für die Zukunft hofft er auf kürzere Fristen, da sich der Zustand eines Patienten schnell verschlechtern kann, wenn er sich in der falschen Pflegeumgebung befindet.
Abrams fügte hinzu, dass er es begrüßen würde, wenn CMS Vorschriften erlassen würde, die Versicherer dazu bringen, ihre Rolle bei der wertorientierten Versorgung ernster zu nehmen.
„CMS könnte die wertebasierte Pflege stärker vorantreiben und den Versicherern ermöglichen, ihren Teil der Erfahrung, die dem Patienten geboten wird, selbst in die Hand zu nehmen – wie in Drucksachen, in denen es beispielsweise heißt, dass es sich dabei um die Gesundheitsdienstleistungen handelt, die Ihnen vom Gesundheitssystem XYZ bereitgestellt werden.“ ABC-Versicherung. Denn die stationäre Behandlung muss als ein gemeinsames Produkt der Leistung des Krankenhauses und der Leistung seiner Versicherung betrachtet werden“, erklärte er.
Wenn ein Patient ein Krankenhaus verlässt und der Patient tage- oder wochenlang hängen bleibt, ist das nicht nur unangenehm, sondern auch eine „Verschlechterung der Qualität der Erfahrung“, sagte Abrams. Seiner Meinung nach müssen die Bundesregulierungsbehörden dafür sorgen, dass die Zahler dafür stärker zur Verantwortung gezogen werden.
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