Letztes Jahr untersuchten Forscher die Verzeichnisse der fünf größten Krankenkassen des Landes und stellten fest, dass vier von fünf Einträgen ungenau waren. Das ist mehr als eine kleine Unannehmlichkeit. Es handelt sich um ein finanzielles Blackhole für alle Beteiligten und eine Störung, wenn nicht gar ein völliges Hindernis für die Patientenversorgung.
Über 50 % aller Patienten nutzen das Anbieterverzeichnis einer Krankenversicherung, um einen Arzt auszuwählen, doch dauerhaft falsche Anbieterdaten gefährden das gesamte System. Bei der wertorientierten Pflege stehen die Gesundheit und das Wohlbefinden der Patienten im Mittelpunkt. Wenn Patienten jedoch die benötigten Anbieterinformationen, sei es Telefonnummer oder Adresse, nicht finden können, führt dies dazu, dass sie die Behandlung verzögern oder ganz darauf verzichten und mit unerwarteten Arztrechnungen rechnen müssen und haben Schwierigkeiten, die geeigneten Gesundheitsdienste zu finden.
Das Gesundheitswesen ist eine datengesteuerte Branche, die jedoch durch inkompatible, isolierte Datensysteme zusammengehalten wird. Anbieter und Kostenträger benötigen die Möglichkeit, Daten auszutauschen und Verzeichnisse in Echtzeit zu aktualisieren; andernfalls können sie nicht sicherstellen, dass Patienten Zugang zu der qualitativ hochwertigen Versorgung erhalten, die sie verdienen. Bei der Automatisierung geht es nicht nur darum, den Verwaltungsaufwand zu senken und die betriebliche Effizienz zu verbessern, auch wenn das in Hülle und Fülle der Fall ist. Es hilft Ärzten, eine qualitativ hochwertige Versorgung zu gewährleisten, indem es Patienten korrekt den entsprechenden Anbietern zuordnet.
Der Umfang des Problems
Ungenaue Anbieterdaten führen zu einer Kaskade von Problemen, die jeden im Gesundheitswesen betreffen. Um zu verstehen, warum Krankenversicherungen und Anbieter eine Möglichkeit benötigen, die Verwaltung von Anbieterverzeichnissen zu optimieren, schauen wir uns an, warum ihre Wartung so kompliziert und teuer ist.
Das erste Problem ist die Datenqualität. Anbieterdetails wie Standort, Fachgebiete, Kontaktinformationen und Netzwerkzugehörigkeiten unterliegen häufigen Änderungen. Fast ein Drittel der Ärzte wechselt jährlich die Praxis, das Krankenhaus oder die Zugehörigkeit, was bedeutet, dass die Daten der Anbieter ständig im Fluss sind. Die manuelle Aktualisierung von Anbieterverzeichnissen ist unglaublich ressourcenintensiv und kostet Praxen jedes Jahr fast 3 Milliarden US-Dollar. Zweitens gibt es im Gesundheitswesen keine Datenstandardisierungsanforderungen. Arztpraxen interagieren mit Dutzenden von Krankenversicherungen, von denen jede ihre eigene Methode zur Weitergabe von Verzeichnisinformationen verwendet. (z. B. Fax, E-Mail, Softwareplattformen und Telefonanrufe), die den Datenaustausch erschweren.
Es sollte daher nicht überraschen, dass dieses übermäßig komplizierte System häufig dazu führt, dass Mitglieder falschen Anbietern zugeordnet werden. Wenn beispielsweise ein Krankenversicherungsplan einen Anbieter fälschlicherweise als netzwerkinternen Anbieter auflistet, obwohl dies nicht der Fall ist, wird der Patient, der diesen Arzt fälschlicherweise sieht, mit der Rechnung belastet. Die unnötigen Selbstbeteiligungskosten und in einigen Fällen abgelehnten Ansprüche führen zu Unzufriedenheit bei den Mitgliedern und können dazu führen, dass die Pflege in der Zukunft verzögert wird.
Es sind nicht nur die Patienten, die unter der Frustration leiden, die ein schlechtes Datenmanagement verursacht. Da es an Fachkräften im Gesundheitswesen mangelt und die Anforderungen an das vorhandene Personal steigen, erhöhen ungenaue Daten den Verwaltungsaufwand und verschwenden Zeit und Ressourcen von der Patientenversorgung. Eine im Journal of General Internal Medicine veröffentlichte Studie ergab, dass die Hälfte der Beschäftigten im Gesundheitswesen, darunter 47 Prozent der Ärzte, die Kriterien für Burnout erfüllten.
Finanzielle Auswirkungen
Es gibt keinen Grund, warum schlechte Daten so schädlich für die Gesundheitsbranche sind. Dies führt dazu, dass Krankenversicherungen Patienten verlieren, dass Patienten zu viel Geld ausgeben, und dass Anbieter keine qualitativ hochwertige Pflege leisten können. Infolgedessen belaufen sich die Kosten für fehlerhafte Daten auf über 3 Billionen US-Dollar, eine erstaunliche Zahl, die schnell gesenkt werden könnte, wenn alle Kostenträger und Anbieter zusammenarbeiten würden, um den Datenaustausch zu optimieren und aktuelle Anbieterverzeichnisse zu führen.
Wertbasierte Pflege und Genauigkeit der Anbieterdaten
Wertebasierte Pflege betont, wie wichtig es ist, dem richtigen Patienten zur richtigen Zeit die richtige Aufmerksamkeit zu schenken. Es kann auch den Gewinn von Anbietern steigern, die eine größere Verantwortung für die Patientenergebnisse übernehmen, indem sie sie für die Bereitstellung hochwertiger und kosteneffizienter Pflege belohnen. Genaue und aktuelle Anbieterdaten sind notwendig, aber wie wir gesehen haben, stellt der schlechte Zustand der Anbieterverzeichnisse erhebliche Herausforderungen für die erfolgreiche Implementierung wertbasierter Modelle dar.
Einnahmeverluste
Wenn Anbieterverzeichnisse falsche Informationen enthalten, werden Patienten möglicherweise den falschen Anbietern zugewiesen oder erhalten eine Versorgung außerhalb des Netzwerks, was zu höheren Kosten und abgelehnten Ansprüchen führt. Die schlechte Verwaltung von Anbieterdaten – oft das Ergebnis sich wiederholender, manueller und fehleranfälliger Prozesse – trägt erheblich zu Fehlern bei der Bearbeitung von Ansprüchen bei, insbesondere zu Ablehnungen, wodurch jährlich fast 17 Milliarden US-Dollar an unnötigen Gesundheitskosten entstehen. Heutzutage machen abgelehnte Ansprüche 90 % der gesamten verpassten Einnahmemöglichkeiten der Anbieter aus.
Darüber hinaus können Patienten Rechnungen anfechten, die aus schlechter Datenqualität resultieren, und den Krankenversicherungsplan wechseln, wenn sie der Meinung sind, dass ihr Netzwerk dafür verantwortlich ist. Fast ein Drittel der Patienten, die Überraschungsrechnungen erhalten, vermerken Fehler im Anbieterverzeichnis ihrer Krankenkasse.
Pflegekoordination
Der wichtigste Gesichtspunkt sind hier nicht entgangene Einnahmen, sondern die Ergebnisse für die Patienten. Bei wertebasierten Pflegemodellen werden Anbieter für Ergebnisse bezahlt, nicht für jeden einzelnen Patienten, den sie behandeln. Allerdings benötigen selbst die verantwortungsvollsten Ärzte und Gesundheitsorganisationen genaue Daten, um die Versorgung über verschiedene Standorte, Fachgebiete und Netzwerke hinweg effektiv zu koordinieren. Fehler in diesen Daten können zu Missverständnissen, Verzögerungen und einer fragmentierten Versorgung mit erheblichen menschlichen Kosten führen.
Management chronischer Krankheiten
Patienten mit chronischen Krankheiten wie chronischer Nierenerkrankung (CKD) und Diabetes leiden am meisten unter den Lücken im Versorgungskontinuum, die durch Probleme mit den Anbieterdaten entstehen. Sie benötigen eine regelmäßige, koordinierte Betreuung durch verschiedene Spezialisten. Dennoch können ungenaue Anbieterinformationen zu verpassten Terminen und Verzögerungen bei der Behandlung führen, die sich auf die gesundheitlichen Ergebnisse des Patienten auswirken und die Gesundheitskosten aufgrund von Komplikationen und Notfalleinsätzen erhöhen.
Verbesserung der Qualitätsergebnisse
Präzise und aktuelle Anbieterdaten sind für die Erzielung besserer klinischer und finanzieller Ergebnisse im Gesundheitswesen von grundlegender Bedeutung. Wenn Anbieterverzeichnisse zuverlässig sind, können Patienten korrekt den entsprechenden medizinischen Fachkräften zugeordnet werden, was besonders wichtig für Patienten mit komplexen oder chronischen Erkrankungen ist, die koordinierte Bemühungen mehrerer Gesundheitsdienstleister benötigen.
Genaue Daten stellen sicher, dass Überweisungen an die richtigen Spezialisten erfolgen, Termine fehlerfrei vereinbart werden und die Nachsorge angemessen verwaltet wird. Dies verringert die Wahrscheinlichkeit verpasster Termine, doppelter Tests und Behandlungsverzögerungen, die allesamt die Gesundheit des Patienten gefährden können. Mit Systemen, die die Genauigkeit der Anbieterinformationen durch automatisierte Aktualisierungen in Echtzeit gewährleisten, können Anbieter die Qualität der Pflege verbessern, was zu besseren Gesundheitsergebnissen und einer höheren Patientenzufriedenheit führt.
Aus finanzieller Sicht reduziert eine effiziente Datenverwaltung den Verwaltungsaufwand und minimiert gleichzeitig die Kosten, die durch falsche Abrechnungen, abgelehnte Ansprüche und Gebühren außerhalb des Netzwerks entstehen.
Automatisierte Systeme, die Anbieterdaten in Echtzeit aktualisieren und überprüfen, machen mühsame manuelle Dateneingaben und -korrekturen überflüssig, sodass sich das Gesundheitspersonal mehr auf die Patientenversorgung statt auf Verwaltungsaufgaben konzentrieren kann.
Darüber hinaus unterstützen genaue Anbieterdaten die Einhaltung von Vorschriften wie dem No Surprises Act, der zeitnahe und präzise Aktualisierungen von Anbieterverzeichnissen vorschreibt. Die Einhaltung dieser Vorschriften vermeidet kostspielige Bußgelder und schafft Vertrauen bei Patienten und anderen Interessengruppen, wodurch ein stabileres und nachhaltigeres Gesundheitsumfeld gefördert wird.
Sicherstellung der Ausrichtung des Anbieterverzeichnisses
Der Prozess der Pflege von Anbieterverzeichnissen hat nicht mit der Weiterentwicklung der Technologie Schritt gehalten, die andere Branchen zur Datenverwaltung nutzen. Wenn sich ein Unternehmen in anderen Bereichen nicht anpasst und moderne Lösungen nicht einführt, verliert es seinen Wettbewerbsvorteil und sinkt bei den Gewinnen. Dasselbe gilt auch im Gesundheitswesen, außer dass in unserer Branche auch die Gesundheit der Patienten darunter leidet.
Die Bewältigung der Herausforderungen bei der Datenverwaltung von Anbietern beginnt mit der Implementierung robuster Daten-Governance-Frameworks in der gesamten Branche. Wir brauchen klare Richtlinien und Verfahren, die die Datenverfügbarkeit, Integrität, Sicherheit und Nutzbarkeit der Daten gewährleisten. Als nächstes müssen Krankenkassen und Anbieter zusammenarbeiten und sich die Verantwortung für die Datenverwaltung der Anbieter teilen. Sie können bestehende Lösungen nutzen, die Anbieterdaten standardisieren und die Zertifizierung bei mehreren Gesundheitsplänen über eine einzige Plattform ermöglichen. Berichten zufolge sparen diese Anbieterdatenverwaltungsplattformen den Anbietern durchschnittlich 1.250 US-Dollar an Verwaltungskosten pro Monat und den USA jährlich mehr als 1,1 Milliarden US-Dollar.
Abschluss
Die genaue Verwaltung der Anbieterdaten ist für die Verbesserung sowohl der klinischen als auch der finanziellen Ergebnisse im Rahmen wertorientierter Versorgungsmodelle von entscheidender Bedeutung. Es stellt sicher, dass Patienten eine hochwertige, koordinierte Versorgung erhalten, und hilft Gesundheitsorganisationen, effizienter zu arbeiten, was letztendlich zu besseren Gesundheitsergebnissen und erheblichen Kosteneinsparungen führt.
Es liegt im Interesse von Kostenträgern und Anbietern, dass genaue Anbieterdaten Vorrang haben. Um die Datengenauigkeit zu erreichen, sind jedoch Zusammenarbeit und gegenseitige Investitionen in Technologie erforderlich. Der Gesundheitsbranche fließen Gelder aus administrativen Versäumnissen, und Fehler in Anbieterverzeichnissen sind einer der größten Übeltäter. Durch die Nutzung agnostischer, technologiegestützter Plattformen, die genaue Echtzeitaktualisierungen und die Synchronisierung von Anbieterinformationen zwischen Kostenträgern und Anbietern ermöglichen, wird der Verwaltungsaufwand verringert, die Datenintegrität verbessert und die nahtlose Implementierung wertorientierter Pflegemodelle unterstützt.
Präzise Anbieterdaten sind das Rückgrat eines effizienten, wertebasierten Pflegesystems. Es hilft allen Parteien, nahtlos auf das gemeinsame Ziel einer verbesserten Gesundheitsversorgung hinzuarbeiten, für das wir uns alle einsetzen sollten.
Foto: Filograph, Getty Images
Eric Demers ist der CEO von Madaket Health. Er glaubt, dass wir die Gesundheitsversorgung durch die Kraft von Daten und Interoperabilität verändern können. Mit mehr als 25 Jahren Erfahrung im globalen Gesundheitswesen hat Eric führende Technologie- und Dienstleistungsunternehmen aufgebaut und skaliert, vom Anfangsstadium bis zum Fortune 100. Er ist ein gefragter Redner und Berater zum Thema internationale Gesundheit und hat globale Unternehmen und Regierungen in kritischen Fragen beraten Probleme im Gesundheitswesen. Als wachstumsorientierte Führungskraft hat Eric drei Unternehmen gegründet und zwei verlassen. Eric war zuvor in strategieorientierten Führungspositionen bei IBM, Accreon, MEDecision und Orion Health tätig. Er ist Absolvent der Brandeis University und der George Washington University School of Medicine and Health Sciences.
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