Wir reden seit über 20 Jahren über wertebasierte Versorgung und mindestens genauso lange über Interoperabilität im Gesundheitswesen. Wir reden seit ungefähr derselben Zeit auch darüber, Daten über Pflegepraktiken zu haben.
Interessant ist, dass diese Trends und Hoffnungen nun auf sehr kraftvolle Weise Wirklichkeit werden. Warum ist das so? Der Hauptgrund dafür ist, dass klinische und finanzielle Daten bisher in getrennten Welten existierten. Klinische Daten waren bisher die Domäne der elektronischen Krankenakte. Finanzdaten sind die Domäne von Umsatzzyklusprozessen und Schadensregulierungssystemen. Natürlich wissen wir aus dem täglichen Einkauf von Waren und Dienstleistungen, dass Sie das, was Sie erhalten, mit dem Preis kombinieren müssen, den Sie für die Ware oder Dienstleistung bezahlen. Wie wirkt sich dieses grundlegende Verbraucherlieferantenkonzept im US-amerikanischen Gesundheitswesen aus?
Da wir nicht gleichzeitig Zugriff auf klinische Daten und die mit dieser Pflege verbundenen Finanzdaten hatten, mussten wir einige tiefgreifende Annahmen treffen, wobei die vielleicht grundlegendste Annahme darin besteht, dass die Kosten dieser Pflege einigermaßen gegeben sind. In einer Welt, in der die Preise administrativ von CMS festgelegt werden, war dies keine ungerechtfertigte Annahme. Heutzutage werden viele Gesundheitsverträge auf der Grundlage eines Prozentsatzes ausgehandelt, der über oder unter der Medicare-Gebühr für die Dienstleistungspreise liegt.
Wenn wir davon ausgehen, dass die Preise tatsächlich festgelegt sind, verlagert sich die Diskussion auf die alleinige Betrachtung der klinischen Versorgung. Dies ist natürlich die Welt, die wir heute kennen, wobei die Qualitätsmessung die bekannteste Form ist, bei der nur die klinische Versorgung unabhängig von den Kosten betrachtet wird. Die Welt, in der Pflegeleistung und Pflegekosten bei der Geburt getrennt werden, geht schnell zu Ende.
Der Elefant im Raum ist Medicare Advantage. Der Kongress und beide Parteien haben Richtlinien umgesetzt, die Patienten effektiv dazu bringen, sich für Medicare Advantage zu entscheiden. Medicare Advantage ist jetzt größer als das klassische gebührenpflichtige Medicare. Das US-Gesundheitswesen entwickelt sich von einem volumenorientierten Geschäft zu einem kostenleistungsorientierten Geschäft. Medicare Advantage-Pläne sind kapituliert, was natürlich ihr grundlegendes Designkonzept ist. Bei einem Kopfgeldplan ist die Fähigkeit zur Kostenkontrolle das Herzstück der Planleistung.
Dies bedeutet, dass zum ersten Mal auf nationaler Ebene eine wertebasierte Pflege an der Tagesordnung ist. Wir haben dies regional gesehen, insbesondere bei Kaiser, aber landesweit war dies nicht der Fall. Mit Medicare Advantage sehen wir nun den wahren Wert als Treiber, auch wenn einige der Anreize durch das Durchlaufen des Stars-Programms von CMS gedämpft werden, das starke Anreize für Pläne zur Bereitstellung einer soliden Pflege bietet.
Wie sieht diese wertebasierte Welt aus? In dieser neuen Welt sind Daten, wie bei vielen Diensten, die wir in unserem täglichen Leben nutzen, das A und O. Und diese Daten müssen aus möglichst vielen Quellen stammen – denken Sie an alle Datenströme, die eine Fluggesellschaft oder ein großer Online-Händler zur Bereitstellung ihrer Dienste nutzt. Im Gesundheitswesen bedeutet diese Rechenmöglichkeit, dass wir klinische Daten aus der elektronischen Krankenakte und Anspruchsdaten aus dem Einnahmezyklus umfassend integrieren müssen, und zwar aus allen möglichen Quellen. Schließlich beginnt sich die Interoperabilität von etwas, das vermieden werden muss, um zu verhindern, dass Anbieter Patienten an Wettbewerber verlieren, was als „Leakage“ bekannt ist, zu etwas zu entwickeln, das sowohl für den Erfolg von Anbietern als auch von Kostenträgern von zentraler Bedeutung sein wird.
Wie bei der Interoperabilität in der Welt außerhalb des Gesundheitswesens werden moderne Datenstandards und moderne Softwarearchitekturen auch im Gesundheitswesen Einzug halten. Wenn man darüber nachdenkt, was moderne Datenarchitekturen außerhalb des Gesundheitswesens sind, verwendet fast jede App auf unseren Smartphones JSON, um mit Backend-Servern zu kommunizieren. JSON und das RESTful API-Protokoll (Application Programming Interface) ermöglichen eine hocheffiziente Kommunikation zwischen der App auf Ihrem Smartphone und App-Backend-Diensten. Auch diese Backend-Dienste werden immer moderner. Viele Unternehmen, die große Datenmengen verarbeiten, verlassen sich nicht mehr nur auf das klassische Enterprise Data Warehouse, sondern setzen auf modernere Architekturen, insbesondere die sogenannte Lakehouse-Architektur, als Grundlage für ihre Datenplattformen. Lakehouse ist eine Mischung aus „Data Lake“ und „Data Warehouse“. Der zugrunde liegende Zweck von Lakehouse besteht darin, strukturierte, lose strukturierte und relativ unstrukturierte Daten zu kombinieren, um reichhaltigere Produkte und Dienstleistungen in Echtzeit bereitzustellen.
Welche spezifischen Data-Science-Tools beginnen wir im Gesundheitswesen zu sehen? An erster Stelle steht der FHIR-Datenstandard, der in den letzten 10 Jahren von der Bundespolitik verkündet wurde und die Gesundheitsversion von JSON darstellt. FHIR wird mittlerweile in nahezu jede moderne Datenanforderung integriert. Der Kongress verabschiedete 2016 den 21st Century Cures Act, dessen IT-Bestimmungen für das Gesundheitswesen sich auf moderne, frei zugängliche APIs konzentrieren. Die Interoperabilitätsregeln des Cures Act von ONC und CMS sowie die jüngste Interoperabilitäts- und Vorautorisierungsregel 0057 von CMS erweitern alle den Umfang der FHIR-basierten APIs und erfordern nun Zahler-zu-Anbieter-APIs, Zahler-zu-Zahler-APIs und Vorabautorisierungs-APIs. Die HTI-1- und HTI-2-Gesundheitsdaten-, Technologie- und Interoperabilitätsregeln des ONC verstärken dies mit weiteren Verbesserungen der FHIR-basierten APIs, einschließlich der Weiterentwicklung des 2020 FHIR Bulk Data-Standards, der einen API-basierten Zugriff auf Bevölkerungsdaten ermöglicht.
Wir sehen zunehmend eine Welt, in der die Kommunikation im Gesundheitswesen erfolgt und Daten über den FHIR-Datenstandard ausgetauscht werden. Dies beginnt, das Gesundheitswesen in den modernen Programmierstapel zu integrieren, mit dem jeder moderne Softwareentwickler bestens vertraut ist. Zwar gibt es einige Überbleibsel der ineffizienten und wettbewerbswidrigen Vergangenheit wie TEFCA, doch das Gesamtbild zeigt, dass moderne APIs und der Datenaustausch im Mittelpunkt der Gespräche zwischen Kostenträgern und Anbietern stehen werden.
In einer Medicare Advantage-Welt oder einer verwalteten Medicaid-Welt gibt es keinen dauerhaften Gewinn, wenn Kostenträger und Anbieter nicht ständig über die Art, Qualität und den Preis der Pflege kommunizieren, für die sie bezahlen oder die sie bereitstellen. Diese Gespräche werden zunehmend in Echtzeit geführt. Wir beginnen dies bei Vorab-Autorisierungsregeln zu sehen, bei denen Vorab-Autorisierungsentscheidungen zunehmend mit Echtzeit-APIs ermöglicht werden. Elektronisch autorisierte Entscheidungen wurden bereits bei schriftlichen Verschreibungen getroffen, haben jedoch noch keinen Eingang in die umfassendere Versorgung gefunden, da die derzeitige vorherige Genehmigung größtenteils ein manueller Prozess ist. Das wird sich bald ändern. Was sich ebenfalls ändern wird, sind die damit verbundenen Strategien zur Pflegezuteilung, wie z. B. Netzwerkdesign, Pflegekoordination und die zugrunde liegenden Zahlungsanreize.
Eine Reaktion auf diese rechnerischen Fortschritte besteht darin, darauf zu warten, dass Vorschriften diese Änderungen vorschreiben. Die größere treibende Kraft wird jedoch tatsächlich die Verbrauchernachfrage sein. Als Verbraucher wissen wir, dass wir sofortige Antworten erwarten. Bei fast jeder kommerziellen Aktivität in unserem Leben blicken wir alle mit dem Kopf nach unten auf die Bildschirme unserer Mobiltelefone, sei es beim Rufen einer Mitfahrgelegenheit, beim Online-Einkauf, beim Ansehen von Nachrichten, beim Bankgeschäft oder bei der Unterhaltung. Die Vorreiter im Gesundheitswesen, die diese rechnerische Unmittelbarkeit in die Leistung von Kostenträgern und Anbietern einbringen, werden die Gewinner sein. Diejenigen, die moderne Computer nicht nutzen, werden die Verlierer sein. KI-gestützte Dienste werden wahrscheinlich die Trennung von Gewinnern und Verlierern beschleunigen.
Die gute Nachricht ist, dass es mittlerweile moderne Datenplattformen gibt, die oft als Lakehouse-Plattformen bezeichnet werden und auf Cloud-Diensten laufen, die FHIR, APIs und alle anderen Rechentools vollständig unterstützen, die für eine andere, bessere und wertvollere Pflege erforderlich sind. Ein Kernkonzept dieser Versorgung wird die Tatsache sein, dass sie kontinuierlich ist, da die Gesundheitsversorgung heutzutage episodisch ist. Heute geht es von Arztbesuch zu Arztbesuch. Aber die meisten unserer Krankheiten sind chronische Krankheiten, mit denen wir in unserem täglichen Leben ständig zu kämpfen haben. Die moderne Gesundheitsversorgung erfolgt in Echtzeit und kontinuierlich. Jeder Zahler und jeder Anbieter muss darüber nachdenken, ob er über die Datenplattformen und die API-Fähigkeiten verfügt, um an dieser aufstrebenden Welt teilzunehmen.
Foto: elenabs, Getty Images
Donald Rucker, MD, ist Chief Strategy Officer bei 1upHealth und hilft dabei, die Richtung für die laufenden Innovationen des Unternehmens im Bereich FHIR-fähiges Computing festzulegen und diese den Kunden zur Verfügung zu stellen, um ihnen dabei zu helfen, die sich entwickelnden klinischen, technischen und Erstattungsanforderungen für moderne Daten zu erfüllen . Vor 1upHealth war Dr. Rucker nationaler Koordinator für Gesundheitsinformationstechnologie beim US-Gesundheitsministerium, wo er die Formulierung der bundesstaatlichen Gesundheits-IT-Strategie leitete und die bundesstaatlichen Gesundheits-IT-Richtlinien, -Standards, -Programme und -Investitionen koordinierte. Im Rahmen seiner Tätigkeit bei ONC leitete er die Entwicklung und Herausgabe der Final Rule des 21st Century Cures Act, einem zentralen Mandat zur Unterstützung des Patientenzugangs und der Interoperabilität von Gesundheitsdaten.
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